门静脉积气

(一)发病原因

引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联合所致，其中以早产和感染最为重要。

1、早产 早产是NEC的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。

2、感染 感染是NEC的主要原因之一，大多为克雷白杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。

3、缺氧与缺血 在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情况时肠壁血管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。

4、喂养 进食和交换输血都可增加肠壁的再灌注，成为诱发疾病的原因，导致肠道受细菌的侵袭。一旦开始喂养,为肠道细菌繁殖提供了充足的底物。肠道喂养一直被认为是NEC的发病因素，感染、窒息的早产儿过早、过量喂牛乳，可诱发NEC。但喂养导致NEC的观点仍然存在争议，有报道延迟至2周开始喂养的早产儿NEC发生率反而高于早喂养者。

5、其他 脐动脉或静脉插管、换血疗法、红细胞增多症、动脉导管开放、低体温等情况时，NEC发生率较高。

(二)发病机制

在发生坏死性小肠结肠炎的患儿中,小肠中通常有3个因素出现：持续的肠缺血损害、细菌定植、肠腔内底物(如经肠喂养)。

1、肠壁缺氧和炎症损伤 早产儿免疫功能差、肠蠕动差，食物停留时间长，易使细菌生长;牛乳渗透压较高，感染、窒息的早产儿过早过量喂牛乳，可加重肠壁黏膜损伤，诱发NEC。出生时窒息造成肠壁缺氧损伤，使细菌得以侵入，过多细菌生长及其毒素可使缺氧的肠壁发生炎症。炎症时组织释放的细胞因子，如血小板活化因子、α肿瘤坏死因子、前列腺素等，加重炎症反应，促使NEC的发生。克雷白杆菌对食物中的乳糖有较强的发酵作用，产生的氢气使肠壁产生囊样积气。

2、缺氧与再灌注损伤 缺血性损害可由于缺氧性损害，如新生儿窒息、呼吸系统疾病，所触发的原始潜水反射，引起的肠系膜动脉痉挛，导致肠道的血流明显减少；在换血过程中,败血症时期或用高张力配方奶喂养时，肠道血流减少，导致肠缺血性损害。同样，休克、先天性心脏病等缺血情况时，可减少体循环血流,或动脉血氧饱和度的降低,导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死；恢复供氧、进食和交换输血时的再灌注，增加了组织损伤。

3、病理改变 NEC可累及整个小肠和结肠，但好发部位多在回肠远端和升结肠近端，轻症时坏死肠段只有数厘米，重症时可伸延至空肠和结肠部位，但一般不影响十二指肠。细菌可渗透过肠壁，产生氢气并积聚，产生X线上特征性的肠壁积气，气体并可进入门静脉，通过腹部X线平片或肝脏B超可见到肝脏上面的门静脉积气，随着病变的进展，可导致整层肠壁的坏死、穿孔，腹膜炎，败血症和死亡。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展期病变范围扩大，累及肌层，严重者肠壁全层坏死，可并发肠穿孔和腹膜炎。

腹部X线平片对本病诊断有重要意义。早期主要表现为麻痹性肠梗阻：小肠排列紊乱，充气明显，肠腔内可见多个液平，呈阶梯状。病情进展如肠内气体进入肠壁则出现肠壁囊样积气。肠壁间增宽，肠壁局部出现囊泡状或串珠状透亮区，浆膜下积气时可呈现线，弧状或环状透亮区，较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的条型或树枝状透亮影，严重者可见肠袢固定(肠坏死)气腹(肠穿孔)、和腹腔积液(腹膜炎)。肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。

严重者常伴有重症感染、代谢性酸中毒和(或)呼吸性酸中毒、血小板和中性粒细胞减少、DIC等、因此血气分析，大便潜血及培养、血常规及培养以及DIC筛查和确诊实验室对病情判定均十分重要。

同时具备以下三项者，即可确诊：①全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白、呼吸不规则和心动过缓等。②胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失。③腹部X线表现：肠梗阻和肠壁积气。

1、中毒性肠麻痹 当原发病为腹泻或败血症时，甚易把NEC误诊为中毒性肠麻痹。但中毒性肠麻痹无便血，X线片上无肠壁间积气等。

2、机械性小肠梗阻 X线腹片上，液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽、模糊，无肠壁积气，再结合临床则易区别。

3、肠扭转 肠扭转时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。

4、先天性巨结肠 早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主，无血便。X线动态观察腹部变化无肠壁积气征，结合临床较易鉴别。

5、新生儿出血症 生后2～5天可以出现胃肠道出血为主表现，需鉴别。新生儿出血症有生后未给予维生素K注射史，腹部不胀，腹部X线平片无肠腔充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。

6、胎粪性腹膜炎 个别病例的腹部X线平片偶可见散在小囊泡样肠壁积气影，但可有典型的异常钙化影，再结合临床不难鉴别。

7、自发性胃穿孔 多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常发生于胃大弯近贲门处，大部病儿出生时有缺氧史。发病突然，生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。

1、禁食

疑似患儿禁食3天，确诊病例7—10天。重症14天或更长。待临床情况好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复饮食。恢复喂养要从水开始，再喂糖水、稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度。

2、胃肠减压

禁食期间需进行胃肠减压。

3、抗感染

①抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验，细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素或第三代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑。

②疗程：疑似患儿3天，确诊病例7—10天，重症14天或更长。

4、支持疗法和其他治疗

禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解质平衡，每日供给209kJ(50kcal/kg)，逐渐增加至418—503KJ(100—120kcal/kg)，液体量120—150ml/hg，有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，出现休克时给予抗休克治疗。

5、外科治疗

明显腹膜炎时可考虑手术、肠穿孔时应立即手术治疗。

安全提示

1、禁食时间：一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。

2、恢复进食标准：腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。

3、喂养食品：开始进食时，先试喂5%糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，从每次3～5ml开始，逐渐加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。