肾小管重吸收障碍

肾小管的损伤，肾性糖尿，急性肾小管坏死，糖尿病肾病等肾小管损害导致肾小管重吸收功能障碍

(1)自由水清除。通过测定血液和尿液的渗透压摩尔浓度计算自由水清除(CH2O)估计肾小管的损伤情况。

(2)钠排泄分数(FENa)。参考值<1%。测定肾小管保留钠的能力，脱水时，由于肾素和醛固酮增加，使肾小管最大限度地保留钠，钠排泄分数一般低于1%，急性肾小管坏死时，钠重吸收能力下降，钠排泄分数升高到1%以上。

(3)尿糖测定。血糖正常，尿中出现葡萄糖通常是由于肾小管损害导致肾小管重吸收功能障碍引起，即为肾性糖尿。

(4)尿中氨基酸分析。经肾小球滤过的氨基酸，正常情况下被肾小管重吸收。当肾小管损伤时可使尿中的氨基酸增高。

(5)N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)(参考值：上限为507U/L)。广泛存在于各种组织器官的体液、红细胞、白细胞和血小板中，是溶酶体中的一种酸性水解酶，脏器中以肾脏含量最丰富，尿中NAG主要来源于肾近曲小管上皮细胞，是肾小管损伤的敏感指标。增高：急慢性肾炎、肾功衰竭、流行性出血热、中毒性肾病、肾肿瘤、肾移植病人排斥反应，是糖尿病肾病的早期损伤指标。

(6)β2-微球蛋白(β2M)(参考值：血清为77～186微克/升)。β2-微球蛋白是一种分子量较低的蛋白，广泛存在于所有的细胞表面，是人体白细胞抗原较小的亚基(HLA’S)经肾小球过滤后，几乎全部被重吸收，尿中β2-微球蛋白增加反映肾小管吸收功能障碍，血清中β2-微球蛋白增加可能与合成增加或肾小球功能降低所致，研究表明，血清中的β2-微球蛋白和血清中的肌酐有很好的相关性，相关系数为0.985，β2-微球蛋白和肌酐的比值可用以判断肾移植的预后;β2 M/Cr正常比值范围：0.25～2.5;当β2 M/Cr<2.5时，同时β2-微球蛋白小于4毫克/升，表示移植后的肾功能已经恢复;β2M>2.5时，表示后果不良。另外还可监测恶性肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等B淋巴细胞恶性肿瘤血清中的β2-微球蛋白也增加。

(7)尿海藻糖酶(URT)(参考值：4～19微摩尔/H-1·G-1 )。尿海藻糖酶是一种产生于近端肾小管和小肠粘膜上皮细胞的一种胞外酶，尿中的海藻糖酶主要来自近端肾小管上皮细胞。其活性可作为近端肾小管上皮细胞刷状缘损害的早期、灵敏和特异的标志物。

1. 葡萄糖的重吸收

葡萄糖重吸收的部位主要在近曲小管前半段。肾小管重吸收葡萄糖有一个浓度限度，超过这一限度就不能完全被重吸收而出现糖尿。这一浓度限度称为肾糖阈。葡萄糖重吸收是一个与钠泵耦联转运的主动过程。小管液中Na+减少时，葡萄糖重吸收率下降;葡萄糖浓度降低时，Na+的转运也随之下降。这一耦联活动依赖于近曲小管纹状缘中的载体蛋白，当它与葡萄糖和Na+在结合位点上相结合形成复合体后，由管腔膜外侧进人膜内。入膜后Na+与葡萄糖脱离，Na+经膜中的泵的作用主动排出胞外而进入组织间液;而入膜后的葡萄糖则可通过与Na+无关的载体蛋白，顺浓度差透过管周膜进入组织间液。

2.氨基酸的重吸收

氨基酸主要吸收部位在近曲小管，几乎可被全部重吸收。它的重吸收机制与葡萄糖重吸收相似。

3.Na+的重吸收

近球小管是Na+的主要重吸收部位，吸收的量占65%-70%。近曲小管对Na+的重吸收，常以"泵-漏模式"的重吸收机制来解释：当小管液中Na+浓度较高时，Na+先以易化扩散形式顺着浓度差和电位差被动转运进入细胞内，然后被侧膜上的钠泵驱出并进入细胞间隙。随着细胞间隙中Na+浓度升高，促进水也进入细胞间隙，使其中静水压逐渐上升。这一压力既可促使Na+通过基膜进入与其相邻的毛细血管，也可促使Na+经由靠近管腔膜一侧的"紧密连接"回漏小管液中。

4.CL-的重吸收

大部分氯是伴随Na+而被动重吸收。

5.K+的重吸收

K+的重吸收部位主要在近球小管，是主动转运过程。

6.HCO3-的重吸收

在近球小管以CO2形式伴Na+被动重吸收，髓袢升支粗段的重吸收机制不清。

小管液中的HCO3—不易透过管腔膜，HCO3—的重吸收是以CO2的形式变相吸收的。血液中的HCO3—是以钠盐NaHCO3的形式存在，在小管液中电离成Na+和HCO3—。小管上皮细胞内有碳酸酐酶，使CO2和H2O生成H2CO3，后者解离出H+和HCO3—。通过钠氢交换，小管液中的Na+进入细胞，与细胞内的HCO3—同向转运回血液(图7-5)。小管液中的HCO3—在碳酸酐酶作用下，与H+生成H2CO3，再分解产生水和CO2。CO2是脂溶性的，可以自由进入小管细胞。总之，钠泵不断将小管细胞内的Na+泵向周围组织，促进了钠氢交换，氢的分泌带动了HCO3—的重吸收(以CO2的形式)。有些药物(如乙酰唑胺)对碳酸酐酶有抑制作用，H+的生成减少，影响钠氢交换，NaHCO3重吸收随之减少。

在近球小管后半段，NaCl通过细胞旁路被重吸收。由于HCO3—是以CO2的形式重吸收的，而CO2是脂溶性的，易透过管腔膜，因此HCO3—的重吸收比Cl—快。在近球小管后半段Cl—的浓度比管周组织高20-40%。Cl—顺浓度梯度经细胞旁路(通过紧密连接进入细胞间隙)被动重吸收。Cl—带负电荷，Cl—重吸收产生的电位差促进Na+沿细胞旁路被动重吸收。

7.水的重吸收

全部被动重吸收，近球小管重吸收滤过量的65～70%，髓袢降支细段和远曲小管各吸收约10%，集合管重吸收10～20%。

原尿中的水的重吸收主要是在Na+等主动吸收后形成的渗透压梯度而被动转运的。成年动物原尿中约99%的水被重吸收，仅有1%左右排出。值得指出的是，远曲小管和集合管上皮细胞对水是不易透过的，这个部位对水的重吸收，是通过垂体后叶释放的抗利尿激素来调控的。

(二)影响重吸收的因素

1.原尿溶质浓度的改变

水由低渗溶液向高渗溶液扩散。肾小管内溶质浓度越高，其渗透压也越高，越不利于水的重吸收，结果尿量就会增加。糖尿病患者，渗透性利尿剂(如甘露醇)都是因小管液浓度增加而导致尿液增多的。

2.肾小管上皮细胞机能状态的改变

当肾小管上皮细胞因某种原因而损害时，可影响其重吸收机能，引起尿的质和量的改变。如根皮苷中毒时近球小管对葡萄糖的重吸收能力减弱，出现渗透性利尿。

3.激素的作用

抗利尿激素、醛固酮、甲状旁腺素(促进远曲小管和集合管对Ca2+的重吸收，抑制近曲小管对磷酸盐的重吸收)和降钙素(抑制Ca2+和磷酸盐的吸收，抑制Na+、Cl-的重吸收)都可影响肾小管和集合管的重吸收功能。

(1)自由水清除。通过测定血液和尿液的渗透压摩尔浓度计算自由水清除(CH2O)估计肾小管的损伤情况。

(2)钠排泄分数(FENa)。参考值<1%。测定肾小管保留钠的能力，脱水时，由于肾素和醛固酮增加，使肾小管最大限度地保留钠，钠排泄分数一般低于1%，急性肾小管坏死时，钠重吸收能力下降，钠排泄分数升高到1%以上。

(3)尿糖测定。血糖正常，尿中出现葡萄糖通常是由于肾小管损害导致肾小管重吸收功能障碍引起，即为肾性糖尿。

(4)尿中氨基酸分析。经肾小球滤过的氨基酸，正常情况下被肾小管重吸收。当肾小管损伤时可使尿中的氨基酸增高。

(5)N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)(参考值：上限为507U/L)。广泛存在于各种组织器官的体液、红细胞、白细胞和血小板中，是溶酶体中的一种酸性水解酶，脏器中以肾脏含量最丰富，尿中NAG主要来源于肾近曲小管上皮细胞，是肾小管损伤的敏感指标。增高：急慢性肾炎、肾功衰竭、流行性出血热、中毒性肾病、肾肿瘤、肾移植病人排斥反应，是糖尿病肾病的早期损伤指标。

(6)β2-微球蛋白(β2M)(参考值：血清为77～186微克/升)。β2-微球蛋白是一种分子量较低的蛋白，广泛存在于所有的细胞表面，是人体白细胞抗原较小的亚基(HLA’S)经肾小球过滤后，几乎全部被重吸收，尿中β2-微球蛋白增加反映肾小管吸收功能障碍，血清中β2-微球蛋白增加可能与合成增加或肾小球功能降低所致，研究表明，血清中的β2-微球蛋白和血清中的肌酐有很好的相关性，相关系数为0.985，β2-微球蛋白和肌酐的比值可用以判断肾移植的预后;β2 M/Cr正常比值范围：0.25～2.5;当β2 M/Cr<2.5时，同时β2-微球蛋白小于4毫克/升，表示移植后的肾功能已经恢复;β2M>2.5时，表示后果不良。另外还可监测恶性肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等B淋巴细胞恶性肿瘤血清中的β2-微球蛋白也增加。

(7)尿海藻糖酶(URT)(参考值：4～19微摩尔/H-1·G-1 )。尿海藻糖酶是一种产生于近端肾小管和小肠粘膜上皮细胞的一种胞外酶，尿中的海藻糖酶主要来自近端肾小管上皮细胞。其活性可作为近端肾小管上皮细胞刷状缘损害的早期、灵敏和特异的标志物。