管型尿

管型尿是由于蛋白质在肾小管内凝固。管型尿的形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，看是否有管型尿宜采取清晨标本做检查，正常人尿中可见透明管型和颗粒管型，一般12小时尿内小于5000个，如增多或出现其它管型称为管型尿。红细胞管型尿来源于肾实质；白细胞管型是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要依据；上皮细胞管型提示急性肾衰。蜡样管型多见于慢性肾衰；脂肪管型见于肾病综合征。管型尿是蛋白质在肾小管腔中凝聚而形成的圆柱状物。正常人12小时尿中管型应少于5000个，每毫升尿内含2～5个，或每一低倍镜视野小于1个。如果尿液中管型增多，称为管型尿。肾小管上皮细胞分泌的蛋白，由于浓缩和在酸性环境中凝固形成透明管型。若同时伴有红、白细胞凝聚在内，称为细胞管型。若有退行性变的细胞碎屑，则形成颗粒管型。若管型基质中，含有脂肪滴或嵌入含有脂肪变性的上皮细胞则形成脂肪管型。尿中颗粒管型增多，常提示肾脏实质受损害。慢性肾功能衰竭患者，尿中发现宽大而长的颗粒管型，提示预后差。

当然，管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾脏病的严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病的一个临床表现。管型为尿沉渣中有重要意义的成分，它的出现往往提示有肾实质性损害。它是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。1966年Mcqueen用荧光抗体法进一步证实，血浆中各种分子量不同的蛋白质都能以颗粒形式凝聚在透明管型的基质（T-H糖蛋白）上。在病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白质在肾小管腔内凝聚、沉淀，形成管型。

尿蛋白质和T－H蛋白（Tamm-Horsfall protien），是形成管型的基础物质。正常情况下，尿液中的蛋白质和T－H 蛋白含量甚微，故形成管型的机会甚少。在肾脏出现病理性改变的情况下会出现管型，管型的形成需三个条件：

1、尿液蛋白质和T－H蛋白浓度增高　病理状态下肾小球发生病变，由于肾小球基底膜的通透性增高，使大量血液蛋白（清蛋白）从肾小球滤出后进入肾小管，过多的蛋白质在肾远曲小管和集合管内积聚；而肾小管病变则导致蛋白质重吸收量减少，同样使得肾小管内的蛋白含量相对增高。另外，尿中电解质、蛋白质浓度增高等因素又使肾单位髓袢上行支及肾远曲小管分泌T－H蛋白含量增加。T－H蛋白相对分子质量较大，易聚合成大分子聚合体，在高浓度电解质、酸性和浓缩尿时易聚集沉淀，在肾小管管腔内形成管型。

2、尿液浓缩和肾小管内环境酸化　这些存在于肾小管中的蛋白质由于浓缩，进一步提高了蛋白质的含量，而尿液酸化后又促进蛋白质凝固和沉淀，由溶胶状变为凝胶状并进一步固化，致使肾小管内尿液流速减慢，促使其在肾小管远端和集合管内形成管型。

3、有可提供交替使用的肾单位　正常人两肾约有200万个肾单位，处在交替休息和工作的状态。病理情况下，管型形成于处在休息状态的肾单位中，尿液在处于休息状态的肾单位中可有足够停留时间，蛋白质等物质有充分的时间达到浓缩、酸化、沉淀而形成管型。形成管型后，当该肾单位再次处于工作状态后，新滤过的尿流将形成的管型冲向下面，随尿液排出。

4、管型变化的理论　在远端肾小管内形成的透明管型，此管型可吸附或包裹来自炎症或损伤部位渗出的各种细胞成分。若管型在肾脏停留时间过长，所包含的细胞成分会退化变质，崩解或形成细胞碎片，逐步形成粗颗粒管型或细颗粒管型，在长期无尿或少尿情况下会进一步演变形成蜡样管型。红细胞管型可因红细胞破坏而形成血红蛋白管型，或在急性血管内溶血时，大量游离的血红蛋白从肾小球滤出，也可直接形成血红蛋白管型；包含有脂肪变性能力的肾小管上皮细胞的管型可出现脂肪变性，形成脂肪管型，脂蛋白进一步变性后可形成蜡样管型。

管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾脏病的严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病的 一个临床表现。临床上可以见到下面不同的管型尿。

1、透明管型。顾名思义，这种管型表现为无色半透明样的小柱体，主要是由于一种肾小管分泌的叫做Tamm-Horsfall的蛋白质组成。正常人尿液中偶可见到这种管型，但常见于各种急性肾小球肾小管疾病如肾炎、肾盂肾炎、高血压病、心衰等。

2、红细胞管型。在透明管型的基础上，管型内存在不同程度的红细胞成分，显微镜下呈铁色或棕红色。这种管型在正常人是没有的。但可见于急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征或血栓性减少性紫癜、过敏性间质性肾炎或紫癜性肾炎等患者。

3、白细胞管型。指的是透明管型的基础上，其内含有白细胞成分。正常人没有这种管型，出现时表示肾脏间质存在炎症反应，如急性肾盂肾炎、过敏性间质肾炎、急性肾小球肾炎的早期、移植肾发生排斥反应时。

4、上皮细胞管型。在透明管型的基础上，内含有不同程度的肾小管上皮细胞而得名。正常人没有此种管型。如果尿中出现此种管型则提示急性肾小管坏死、肾脏淀粉样变性、重金属或化学物质中毒、急性肾小球肾炎、肾梗死等情况。

5、颗粒管型。在透明管型的基础上出现大小不等、量不等的颗粒成分。正常人没有此管型，尿中出现此种管型提示急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、移植肾发生排斥反应。

6、蜡样管型。外型很像透明管型，但质地更加坚实、色泽较暗、折光性较强、直径较粗大。正常人尿中没有此种管型。尿中出现蜡样管型提示慢性肾功能不全或肾脏淀粉样变性。

7、类管型。这类管型的外表很像透析管型，但一端像毛笔尖状尖细，常常扭曲变形。正常人也没有此类管型尿。如果尿中出现此类管型提示患者处于应激状态中，或存在循环障碍，或处于急性肾脏病的恢复期。

1、透明管型(hyalinecast)　透明管型是由T－H蛋白和少量清蛋白共同构成，也是各种管型的基本结构。管型基本呈规则圆柱体状，但长短粗细并不一致。一般为两边平行，两端钝圆（但有时一端可稍尖细），平直或略弯曲，甚至扭曲；质地菲薄、无色、半透明、表面光滑，但也有少许颗粒或少量细胞黏附在管型外或包含于其中；多数较窄而短，也有形态较大者；折光性较差，镜下观察时应将显微镜视野调暗，否则易漏检。

S染色：透明管型可染成蓝色；SM染色；透明管型可染成粉红色或紫色。

2、细胞管型(cellularcast)　细胞管型是指脱落的细胞黏附或包容于凝结而成的透明管型之中而形成的管型。根据管型内包含的细胞不同可分为红细胞管型、白细胞管型及肾小管上皮细胞管型三类。也有两种以上的细胞成分出现在同一管型内的，称为复合细胞管型。管型内的细胞可完整，也可残缺不全，有时候细胞会聚集于管型一端。一般细胞堆积量占整个管型1/3以上时，可被称作某种细胞管型。

3、颗粒管型（granularcast）　颗粒管型内含大小不等的颗粒物，含量超过管型容积的1/3以上时，称为颗粒管型。颗粒管型中包容的颗粒来自于崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质，这些物质聚集于由T－H蛋白和清蛋白为基质构成的管型内。颗粒管型一般较透明管型短而宽大，不染色标本呈淡黄褐色或棕黑色。颗粒管型还可按颗粒的粗细分为两种，粗颗粒管型中常充满粗大颗粒，多呈暗褐色；细颗粒管型含许多细沙样颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。

染色特点：S染色：管型基质被染呈淡蓝色，所包含颗粒被染呈红紫－深紫色；SM染色：管型基质被染呈淡粉红，所含颗粒被染呈淡紫色－淡紫蓝色。

粗细颗粒管型的形成一般有两种理论：其一是颗粒管型形成早期，多为粗大颗粒，如在肾内滞留时间较长，粗颗粒经过降解逐渐成为细颗粒，而变为细颗粒管型；另一种观点认为，粗颗粒管型经过氧化物酶染色呈阳性反应，因此是来自粒细胞，而细颗粒管型酯酶染色阳性、过氧化物酶染色阴性，是来自肾上皮细胞。

4、蜡样管型(waxycast)　为一类不含任何细胞和颗粒成分的、均匀蜡质感的管型。其外形类似透明管型，为蜡烛样浅灰色或淡黄色，边缘常有切迹，折光性强，质地厚，易折断，一般略有弯曲或扭曲，呈泡沫状，多数较短而粗，两端常不整齐；在低渗溶液、水和不同的pH介质内均不易溶解。

染色特点：S染色和SM染色：整个和型染呈均匀的红紫－深紫色。

蜡样管型由细颗粒管型或细胞管型继续破碎衍化而来，也有认为来自淀粉样变性的上皮细胞在管型内溶解后逐步形成，或者是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。

5、脂肪管型(fattycast)　管型内脂肪滴含量在1/3以上时可称为脂肪管型，管型内可见大小不等的、折光很强的圆形脂肪滴。若用偏振光显微镜观察，管型基质黑暗，脂肪滴显明亮，脂肪滴中心部位可见典型的“马尔他十字”形。

染色特点：S染色和SM染色：脂肪滴均不被染色；苏丹Ⅲ染色，脂肪滴被染呈橙红-红色。

脂肪管型是来自细胞管型中的一种特殊形式，是肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量的旨肪滴进入管型内而形成。而含有脂肪变性的肾小管上皮细胞管型是脂肪管型的过度型。

6.　宽大管型（broad cast）宽大管型也可称为宽幅管型，因其宽大而得名，其宽度可达50μm以上，是一般管型的2～6倍。宽大管型具有所有管型的特征，既宽又长，可横跨整个视预，不规则，易折断，有时呈扭曲形。宽大管型也有透明状，宽大管型内可包容颗粒、细胞等各种成分，也可形成蜡样变化。

宽大管型一般形成于较宽大的肾小管内，主要是在破损扩张的肾小管、集合管或乳头管内形成。

7.　细菌管型和真茵管型(bacterial cast)　细菌管型和真菌管型，分别指管型的透明基质中含大量细菌或真茵。此两种管型中的内容物在普通光学显微镜下呈颗粒状，易与颗料管型混淆，需要借助相差及干涉显微镜或染色法鉴别，国外更有采用透射电镜技术来识别细菌或真菌管型的实验研究。

8.　结晶管型（crystal cast）　结晶管型也称作盐类管型，因管型基质中含有尿酸盐、草酸盐、磷酸盐、药物等化学结晶体而得名。此类管型的形成与尿液的pH值、温度、结晶饱和度、胶状物质的浓度等因素有关。

9.　混合管型(mixed cast)　混合管型指管型内同时含有不同细胞及其他有形成分，如颗粒、细菌或脂肪滴等。管型内的细胞数量较少，外形与颗粒管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色法则有助于识别其中内含物。

10.　血液管型(blood cast)　指血液进入肾小管后，红细胞崩解破坏，其各种成分同时存在的管型。若形成的管型呈颗粒纤维状，则称颗粒纤维状血液管型；若血液破坏后形成均质化管型，则称为均质状血液管型，与血红蛋白管型类似。不染色条件下也可呈现暗红色或红褐色，在酸性尿液环境下可呈灰褐色。

11.　血红蛋白管型(hemoglobin cast)　管型内充满血红蛋白。其来源有两种：①血液管型或红细胞管型中的红细胞溶解，血红蛋白均质化。②溶血性输血反应或自身原因（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性溶贫血等）引起的血管内溶血时，过多的血红蛋白进入肾小管而形成血红蛋白管型。管型内一般无明显完整的红细胞，但含有血红蛋白，因此不染色状态下也可呈现均匀的橘红色。

12.　肌红蛋白管型(myoglobin cast)　由于肌肉组织损伤、大面积烧伤等原因，产生大量的肌红蛋白进入了肾小管，并形成肌红蛋白管型。显微镜下观察管型呈淡橘红色，不易与血红蛋白管型区分。若要鉴别，需采用饱和硫酸氨尿肌红蛋白定性实验确认，更敏感和特异性的方法是用抗Mb的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法测定。

13.　血小板管型(platelet cast)　管型内包含有多量的血小板，在普通光学显微镜下形似颗粒管型，需用相差显微镜鉴别，管型内的血小板颗粒可出现明显的折光性。国外已有使用透射电镜对尿沉渣超薄片进行观察来确认血小板管型的研究报道。

14.　胆红素管型(bilirubin cast)　管型中充满金黄色的非晶体形胆红素颗粒。尿中出现此管型，尿胆红素试验常强阳性，同时可伴有亮氨酸和酷氨酸结晶。

15.　黄染管型(yellow case)　管型中充满的各种细胞或颗粒，被染为黄色或棕黄色，通常被称作黄染管型，其仍按照原有包容物情况命名，一般无特殊临床意义。多出现于黄疸患者高胆红素尿中。

16.　蛋白管型(protein case)　来自血浆蛋白的凝集或颗粒管型中的一些颗料。研究证明这些血浆蛋白是清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纤维蛋白原、结合珠蛋白、转铁蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出现外形与蜡样管型类似的本周蛋白管型(Bence-Jones protein case)；在全身性淀粉样变性时，可见到淀粉样蛋白组成的淀粉样蛋白管型。

17.　类脂管型　管型中含有一半以上的类脂颗粒，此类脂颗粒多由胆固醇构成，外形上与脂肪管型中的脂肪滴类似，具有强折光性。若用偏振光显微镜观察，可在暗视颗背景下见到管型中大小不等的明亮球体，球体中心为黑色的十字架形状将明亮球体一分为四。

18.　细小管型(tiny case)　也称为窄幅管型，相对于一般管型和宽福管型来说，宽度明显细小，一般不超过15μm，有时仅能容纳一个细胞的宽度。多在肾小管深部生成，或出现于新生儿或婴幼儿尿中。

19.　空泡变性管型(vacuolar denatured cast)　管型内包含的肾小管上皮细胞中的糖原发生脂肪变性、融合、脱失，导致形成大小不一的空泡，镜下可见泡沫样空泡改变，偏振光显微镜下不见明亮球体和“马尔他十字”形。空泡变性管型多发生于重症糖尿病肾病综合征患者尿中。

20.　嵌套管型(nested casts)　两个或两个以上的管型相互嵌套或包裹在一起，细小的管型被较宽大的管型嵌套或包裹在内，各自有相对独立的管型边缘和内含物；管型内含物成分可一致，也可不同。其原因可能是在肾小管上端的位置形成的细小的管型后，在肾单位交替使用后随尿流流向肾小管下端较粗的肾小管中，因某些因素被卡在下端更粗大的肾小管内，再次停留下来，被新形成的较粗的管型包裹在内，形成相互嵌套的结构。也被称为镶嵌管型或双管型。

21.　其他特殊类型管型　近年来通过各种新技术对尿中的管型进行研究、详细了解其构成和来源、临床意义等方面，取得了一定的进展。

报道吴凤桐等用染色法检测尿沉渣，根据某些管型的特殊形态，结合病例报道了四种新奇形态且未见报道的管型：①球状管型：外观呈椭圆形，两端钝圆，在糖尿病肾病尿毒症期出现。②花样管型：因其外表粗、宽且拧成麻花形而得名，在急性肾炎和肾病综合征患者早期尿中出现，不染色标本容易漏检。③裂解形管型：因其形体宽而大，又存在横向及纵向的裂痕易漏认。④镶嵌形管型：可以有透明管型嵌套颗粒管型或透明管型嵌套细胞管型等多种形式。在狼疮性肾炎患者的早期，伴随尿中出现抗核糖体抗体时及中晚期病程中出现此类管型。

其他特殊构成的管型，如骨髓瘤管型(myeloma casts)是由免疫球蛋白轻链沉淀而形成；纤维蛋白丝管型(fibrin thread casts)由纤维蛋白原凝固沉淀而形成；吞噬细胞管型(macrophage casts)内包容有大量的吞噬细胞。根据管型内包容的成分，通过特殊染色还可鉴别出含有含铁血黄素颗粒及黑色素颗粒的管型等。目前根据形态或用各种方法尚无法准确鉴定的未知类管型(unknown casts)有待进一步研究和确认。

22.　类管型相似物

（1）黏液丝(mucous strands)：为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等，常见暗淡纹。可见于正常尿中，尤其妇女尿液中较多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎症反应。

（2）假管型(pseudos cast)：为非晶形尿酸盐、磷酸盐等形成的圆柱体，其外形与管型相似，但无管型的基质，边缘不整齐，两端破碎，其颗粒粗细不均，色泽发暗，加温或加酸后即消失，而真管型不变。

（3）圆柱体(cylinder)：又称类管型，其形态与透明管型相似，但一端类细，有时有扭曲或弯曲，如螺旋状，常伴透明管型同时出现。见于急性肾炎、肾血循环障碍或肾受刺激的患者。

（4）其他：衣物中的丝、毛、麻等各种纤维脱落物可污染尿液，有人将其误认为管型。此类纤维一般两边缘不整齐，无特征性内含物，相对比较容易鉴别。另有吗啡晶体，呈折光性较强的细长圆柱体，应注意与管型鉴别。

在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起，类似管型状。其特点是长度较短，宽窄不一，边缘不整齐，须注意鉴别。

（1）红细胞管型（red cell cast）：管型中以红细胞为主体，外观略带黄褐色，可见到完整清晰、形态正常或异常的红细胞个体，易于识别。但有时红细胞常互相粘连而无明显的界限，有时甚至残缺不全，在管型边缘可见形态完整的红细胞；有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎的红细胞。若管型长时间滞留于肾小管内，管型中的红细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒管型，也可因溶血或均质化形成血液管型和血红蛋白管型。

S染色：管型基质被染为淡蓝色，管型内红细胞被染为淡红至红色；SM染色：管型基质被染为淡红色，管型内红细胞被染为红至紫色。

（2）白细胞管型（white cell cast）：管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），一般多为中性粒细胞。管型内的白细胞多为圆形，有时成团，相互重合；管型内白细胞有时会因破坏呈残破状。在普通光镜下，非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混淆，给鉴别带来困难。可用加稀酸的方法来显示细胞核，中性粒细胞多为分叶核，而肾小管上皮细胞一般为一个大的圆核；经过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳性反应，肾小管上皮细胞呈阴性反应。用染色法能更加地仔细观察细胞核及胞质形态和特点，较容易鉴别。白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管型、细颗粒管型，均质化后可变为蜡样管型。

S染色：管型基质被染呈淡蓝色，管型内中性粒细胞核呈分叶状，淋巴细胞为单个核，染深蓝色，白细胞胞质染淡红－红色；SM染色：管型基质染淡红色，管型内白细胞胞质呈无色－淡蓝色，核染紫色－蓝色。

（3）肾小管上皮细胞管型(renal epithelial cast)：也称肾上皮细胞管型。因管型形成于肾小管内，所以被包容的上皮细胞就是脱落于肾小管壁的肾小管上皮细胞。其可分为两大类：一类是由脱落的肾小管上皮细胞与T－H蛋白组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱落的肾小管上皮细胞粘在一起；另一类为急性肾小管坏死时，胞体较大，形成多变，典型的上皮细胞呈瓦片状排列，充满管型，细胞大小不等，核形模糊，有时呈浅黄色。此管型常难与白细胞管型区别，但管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形态变化比白细胞复杂，含有一个较大的细胞核，可用加酸法呈现细胞核。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，借此可与白细胞管型鉴别。

（4）复合细胞管型：若管型中同时包容有两种以上的细胞时，可称为复合细胞管型，各种细胞间相互重叠交错，边缘界限模糊，特别是在未染色、普通光镜条件下，无法准确鉴别，可统称为细胞管型。

1、细胞管型：①红细胞管型属病理性，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。②白细胞管型属病理性，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。若尿内有较多此类管型时，更具有诊断价值，可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。③上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。

2、颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有肾小管上皮细胞的退变、坏死，多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。有时也可出现于正常人尿中，特别是剧烈运动之后，如经常反复出现，则属异常。

3、蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。

4、透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。