低枸橼酸尿

多种病因可引起低枸橼酸尿，如I型肾小管酸中毒、肠源性高草酸尿、吸收性高钙尿和肾性高钙尿、过多动物蛋白摄人、慢性腹泻、口服噻嗪类利尿剂等。一些研究揭示原发性甲状旁腺功能亢进症患者只有在低枸橼酸尿时才形成肾结石，而尿枸橼酸排出正常者不形成结石。

1.远端肾小管酸中毒：这是钙性尿石症的常见原因之一。张德元等报道9例肾小管酸中毒病例，8例伴有低枸橼酸尿。肾小管性酸中毒细胞内H’增多，致使尿pH增高，而尿钙增高及尿枸橼酸降低，则因其重吸收增加所致。完全性。肾小管性酸中毒患者尿枸橼酸可降至<100mg/d。

2.慢性腹泻致继发性酸中毒：在Crohn病、结肠炎、胃大部分切除及回肠切除或分流术后均可引起慢性腹泻，以致小肠对枸橼酸的吸收减少，滤过的枸橼酸盐下降33%，而导致低枸橼酸尿。

3.噻嗪类药物引起低钾血：使用噻嗪类药物的患者，其血钾、尿钙及尿枸橼酸均会降低，造成低钾血及低枸橼酸尿。

4.尿路感染：尿路感染时，细菌可分解氨为铵及羟基离子并使尿液碱化而减少磷酸钙的溶解度。长时间的持续感染可以产生枸橼酸裂解酶而降低尿枸橼酸。

5.原发性甲状旁腺功能亢进症：甲状旁腺激素可促使枸橼酸盐排泄增加。甲状旁腺功能亢进可使PTH分泌增加，低枸橼酸尿形成，并促进泌尿系结石形成。尿枸橼酸排出正常者不易形成结石。

6.钠离子代谢紊乱：正常人1：3服钠250mmol/d。尿枸橼酸可减少约O.63mmol/d，长期的钠离子负荷紊乱可致低枸橼酸尿发生。

7.胃肠碱净吸收降低：由各种原因所致的胃肠碱净吸收降低可导致低枸橼酸尿而致泌尿系结石形成。根据Oh设计的计算公式：胃肠碱净吸收=(尿钠+尿钾+尿钙+尿镁)一(尿氯+1.8×尿磷)，可估计饮食所产生酸或碱负荷作用对枸橼酸盐排泄的影响。正常24h尿枸橼酸盐与胃肠碱净吸收呈正相关。

8.原发性肠道枸橼酸吸收不良：Fegan等对7例特发性低枸橼酸肾结石患者和7例正常人做枸橼酸吸收对比检测，两组均给予口服枸橼酸钾40mmol/d，发现正常组肠液内96%。98%的枸橼酸在3h内被吸收，而结石组枸橼酸吸收虽良好，但枸橼酸的排泄比胃肠道吸收的枸橼酸低，其原因可能是由于存在钠一枸橼酸的辅助转运因子基因有所改变。

9.动物蛋白摄入过多：因动物蛋白含硫氨基酸在体内氧化产生硫酸盐，结果产生的酸负荷导致尿枸橼酸盐排泄降低。由于尿pH降低和尿尿酸增加，导致未离解尿酸浓度增加，从而有利于尿酸结晶形成，但未发现钙盐浓度及兵抑制活性有变化。

临床研究：谷现恩等研究口服枸橼酸钾前后血尿生化改变，结果如下。32例患者于口服枸橼酸钾前和服药l周时收集24h尿、清晨新鲜尿与血液标本。24h尿测定尿钙、磷、钾、钠、尿酸、草酸和枸橼酸;清晨新鲜尿测定pH值;血液标本测定钙、磷、钾、钠、尿酸。pHS一2酸度计测清晨尿pH;EDTA络合滴定法测定钙;钼兰比色法测定磷;磷钨酸比色法测定尿酸;变色酸比色法测定草酸;五溴丙酮一硫脲比色法测定枸橼酸;HG一3火焰光度计测定钾和钠。结果，口服枸橼酸钾1周时，尿pH、钾和枸橼酸明显升高，尿钙显着降低。治疗后血清钾、钠等电解质及c02CP维持正常范围，尿pH值增加，尿中枸橼酸增至正常水平，97.8%的患者结石形成率下降，79.8%的患者结石停止生长。另外，Pak等对18例尿酸结石患者长期使用枸橼酸钾3―8g/d治疗，平均观察2.78年，发现新结石形成明显减少，从(1.20±1.68)枚/年减至(O.01±0.04)枚/年，即94.4%的患者结石停止生长，99.2%的患者新结石形成下降。杨延明等用枸橼酸钾液10ml，3次/日，治疗ll例尿酸结石患者3.12个月，疗效显着。另外，Whalley等比较15例。肾结石伴低枸橼酸尿患者与12例低枸橼酸尿结石伴其他异常患者，服用枸橼酸钾后，两组患者枸橼酸浓度均增加至正常水平，两组的结石形成率明显减少，分别从0.7枚/年和1.2枚/年减至O.13枚/年和O.08枚/年。Barcelo等对57例低枸橼酸尿肾结石患者随机分组，分别用枸橼酸钾和安慰剂进行对比性治疗3年，发现枸橼酸钾治疗组肾结石形成率明显减少，从(1.2-t-0.6)枚年减至(0.1±0.2)枚/年，缓解率72%：安慰剂治疗组肾结石形成无明显变化，肾结石形成率从(1.1±0.4)枚/年减至(1.1±0.3)枚/年，缓解率20%。证明枸橼酸钾有防止泌尿系结石的作用。

枸橼酸钾与枸橼酸钠比较：Sakhaee等用枸橼酸钠和枸橼酸钾分别对5例尿酸结石患者做对比性治疗，发现服用枸橼酸钠组尿钙无明显下降，可能是由于过量的钠负荷影响肾小管对钙的重吸收所致。另外，因pH值的增高，尿酸的溶解度增加及大量钠离子排出，导致尿一钠尿酸盐的饱和度增加，使尿酸钙及单钠尿盐呈超饱和状态，而易引起含钙结石形成或使有钙结石增大。在使用枸橼酸钾组的尿钙排泄明显下降，磷酸离解增加、尿磷酸钙呈非饱和状态、尿钙明显减少。大量钾离子从尿中排出形成一钾尿酸盐，但尿酸钾的溶解度极高，且因仅少量钠离子尿中排出，尿中尿酸钠极少形成，仍保持呈非饱和状态，不易形成结石。所以虽两种碱制剂均能有效地防治尿酸结石形成，但枸橼酸钾能防止尿结石患者发生含钙结石，而枸橼酸钠则可能发生并发症。

枸橼酸钾：治疗远端、低枸橼酸尿性草酸钙结石及尿酸结石伴或不伴有含钙结石。枸橼酸钾有如下的特点：可明显降低尿钙排泄，抵消因pH值升高而引起的磷酸盐饱和度增加所致的成石作用;明显增加枸橼酸排泄;因水钠潴留的可能性小，高血压及心脏病患者应用比较安全;片剂不含糖，适用于糖尿病患者。