强迫型人格障碍
病因
(一)发病原因
过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷;近20年来,遗传和生化研究,特别是广泛采用药物治疗效果显著,提示本病的发生有其生物学基础。
1.遗传因素 家系调查表明,强迫症先证者的一级亲属中焦虑障碍发病危险率明显高于对照组,如果将有强迫症状但未达到诊断标准的人包括在内,则病人组父母的强迫症状危险率(15.6%)明显高于对照组父母(2.9%)。双生子研究显示,单卵双生子的同病率高于双卵双生子。提示强迫症的发生可能具有一定的遗传倾向。
2.生化改变 有人认为5-HT能系统可能与强迫症发病有关,有5-HT再摄取阻滞作用的药物,如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类可以对强迫症有效。有学者发现强迫症病人的血清催乳素增高,或有皮质醇改变,其在强迫症发生中的作用,尚不明确。
3.解剖与生理 切断额叶与纹状体的联系纤维对难治性强迫症有效,推测可能与基底核功能失调有关。
4.心理
(1)弗洛伊德学派的心理动力学理论:强迫症状形成的心理机制包括:固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换等。这种防御机制是无意识的,因此不为患者所觉察。
(2)行为主义学派的学习理论:行为主义学派认为,首先病人由于某种特殊情景引起焦虑,为了减轻焦虑,病人产生回避反应,表现为强迫性仪式动作。某些思维或想象等中性刺激(如语言、文字、表象和思想)与初始刺激伴随出现,则可进一步形成较高一级条件反射,使焦虑泛化,最终导致强迫观念的形成。
(二)发病机制
1.家系调查的结果表明:在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显著高于对照组的一级亲属,但他们患强迫症的风险率并不高于对照组。如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内,则患者组的父母强迫症状的风险率(15.6%)显著高于对照组的父母(2.9%)(Black等,1992)。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率(Carey和Gottesman,1981)。这些结果提示:强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明:强迫症可与精神分裂症、抑郁症、惊恐障碍、恐怖症、进食障碍、孤独症和多动秽语综合征同时存在。
2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重摄取作用的药物,对强迫症有良好效果;而缺乏抑制5-HT重摄取作用的其他三环类抗抑郁剂,如阿米替林、丙咪嗪,去甲咪嗪等,对强迫症的治疗效果不佳。强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP),可使强迫症状暂时加剧。这些均提示5-羟色胺(5-HT)系统功能增高与强迫症发病有关。
3.一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。例如:与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征,15%~18%的患者有强迫症状,远高于一般居民强迫症的患病率(2%);头部外伤、风湿性舞蹈症,Economo脑炎后,于基底节受损同时可见到患者有强迫症状;脑CT检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小(Luxenberg等,1988);正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮质外侧代谢率升高(Baxter等,1987);用5-HT重摄取抑制药物或行为疗法取得良好效果的患者其尾状核、眶额叶和扣带回的过度活动下降(Baxter等,1992;Perani等,1995)。在行为治疗有效的患者还观察到眶回和尾状核之间的协同活动显著减弱,提示功能失常的脑回路断绝了联系(Schwartz等,1996)。有人认为,强迫观念的严重性与眶额叶和基底节活动相关,而伴随的焦虑则反映了海马和扣带回皮质的活动(McGuire等,1994),Brita等(1996)报告,功能磁共振成像(fMRI)表明以行为诱发OCD患者的症状可实时显示尾状核、扣带回皮质和眶额皮质的相对血流较静息状态时明显增加。基于这类研究形成了如下假说,即强迫障碍是眶额-边缘-基底节的功能失调所致。切除额叶与纹状体的联系纤维用以治疗难治性强迫症,可使症状减轻(Kettle和Marks,1986),支持这一理论。
4.弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑,于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括:固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。这种防御机制是无意识的,因此不为患者所觉察。
行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段,通过经典的条件反射,由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑,患者产生了逃避或回避反应,表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻,则在第二阶段,通过操作性条件反射,使这类强迫行为得以重复出现,持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现,则可进一步形成较高一级条件反射,使焦虑泛化。
症状
强迫型人格障碍是一种较常见的人格障碍,据1988年上海市青少年心理卫生调查,这类型人格的人数占心理障碍总人数的5%。
(1)心里总笼罩着一种不安全感,常处于莫名其妙的紧张和焦虑状态。如门锁上后还要反复检查,担心门是否锁好,写完信后反复检查邮票是否已贴好,地址是否写对了等等。
(2)思虑过多,对自己做的事总没把握,总以为没达到要求,别人一怀疑,自己就感到不安。
(3)行为循规蹈矩,不知变通。自己爱好不多,清规戒律倒不少。处理事情有秩序、整洁,严守时刻,但对节奏明快,突然来的事情显得不知所措,很难适应,对新事物接受慢。总之,强迫型人格总是给人以刻板、僵死、缺乏生命活力的印象。
强迫障碍患者的病前人格,常具有强迫特点。本症主要有两种表现:
其一,以强迫思想为主要临床症状,包括强迫性观念、强迫回忆、强迫表象、强迫怀疑、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕等。
其二,以强迫动作为主要临床症状,如强迫洗涤、强迫核对检查、强迫询问、强迫性仪式化动作等。
强迫症状的特点:
其思维和动作属于自己;其强迫思维和动作至少有一种仍被患者徒劳地抵制,同时由于抵制不成功而多伴有明显焦虑;一再出现的想法、表象或冲动令病人十分不愉快。这些症状会使病人终日纠缠于一些毫无意义的观念和行为,妨碍正常的工作和生活,使患者颇感苦恼。强迫症病人具有强迫特点的病前人格。
根据所存在的典型的强迫症状,患者认识到强迫症状来源于自身,而不是别人强加或受外界影响的,反复出现,毫无意义,明知不对,又不能摆脱,干扰了自己的日常生活、学习和工作,甚为焦虑、苦恼,试图加以排除或对抗,或迫切要求治疗者,一般诊断并不困难。但慢性病例,患者在试图摆脱强迫症状失败之后,形成了适应于其病态心理的行为方式,对其强迫症状不再感到苦恼,转而坚持保留其病态行为,不再要求治疗。约5%的患者一起病就不认为自己的观念和行为不合理,也无治疗要求,称为自知力不良型强迫障碍。
根据ICD-10,强迫思维或行为(或两者兼有)使患者感到痛苦,生活受到影响,是患者自己的思维或冲动,同时,必须至少有一种思维或动作不能被抵抗,想或做这些仪式动作是不愉快的,不情愿地重复强迫思维或仪式动作。且大多数时间存在,症状存在3个月以上,至少连续2周,可诊断为强迫症。
检查
强迫症的特征是患者有持续存在、强加、不想要的思维,并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这些思维是患者自己的,而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思维插入”。这种思维也包括在脑中的想象或情景,这种思维和想象使患者非常痛苦,并可导致极度不安。
该病的基本症状是强迫观念(obsession)和强迫行为(compulsion)。90%以上患者既有强迫观念,也有强迫行为;但据Of等(1995)报告:28%的患者以强迫观念为主,20%的患者以强迫行为为主,50%的患者二者均很突出。病人对强迫症状有一定的自知力,知道这类思维或行为是不合理的或不必要的,试图控制又未能成功。约5%的患者初起病时就不认为自己的观念和行为不合理,也无治疗要求,称为自知力不良型强迫症。
1.强迫观念
指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向。这些对患者本人来说,是没有现实意义的,不需要的或多余的。患者也能清醒地意识到这是不对的,并知道这些都是他自己的心理活动,很想摆脱,但又无能为力,因而感到十分苦恼。
(1)强迫思想(obsessional thoughts):一些字句、话语、观念或信念,反复进入患者意识领域,干扰了正常思维过程,明知不对又无法控制、无法摆脱,可有以下几种表现形式。
①强迫怀疑:患者对自己言行的正确性反复产生怀疑;明知毫无必要,但又不能摆脱。例如,出门时怀疑煤气是否关好了;虽然检查了一遍、二遍、三遍……还是不放心。又如怀疑文件中是否签上了自己的名字,是否写错了字,是否装订页数正确等等。于怀疑的同时,常伴有焦虑不安,因而促使患者对自己的行为反复检查,不能终止,十分痛苦。②强迫性穷思竭虑:患者对日常生活中的一些事情或自然现象,刨根问底,反复思索,明知缺乏现实意义,丝毫没有必要,但又不能自我控制。例如,反复思索:为什么大米是白的,小米是黄的?而煤是黑的?树叶为什么是绿色,而不是其他颜色?有时达到欲罢不能,以至食不甘味,寝不安眠,无法解脱。有的患者表现为与自己的头脑在欲罢不能地进行无休止的争辩,分不清孰是孰非。
③强迫联想:患者见到一句话或一个词,或脑海中出现一个观念,脑子里便不由自主地联想起另一个观念或词句。如果联想的观念或语句与原来意义相反,如想起“团结”,立即联想到“分裂”;看到“天上…”,立即联想到“地下…”等,称强迫性对立观念(或强迫性对立思维)。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿,常使患者感到苦恼。
④强迫表象:指在头脑里反复出现生动的视觉体验(表象)、常具有令人厌恶的性质,无法摆脱。
⑤强迫回忆:患者对经历过的事件,不由自主地在脑海中反复呈现,无法摆脱,感到苦恼。
(2)强迫情绪:表现为对某些事物不必要地担心或厌恶,明知不必要或不合理,自己也无法摆脱。例如,担心自己会得罪同事或上司,担心周围的人暗算自己,担心自己会出现不理智的行为,担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。若看到医院、太平间或某个人,立即产生强烈的厌恶感或恐惧,明知不合理,却无法克制,于是极力回避,称强迫性恐怖(obsessional phobia)。
(3)强迫意向:患者反复体验到,想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬的,不可能的,努力控制自己不去做,但却无法摆脱这种内心冲动。例如,有一种想从高楼的窗户往下跳的内心冲动;看着自己心爱的妻子,出现想把她掐死会是什么样的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈,事实上却从不会付诸行动。
2.强迫行为 指反复出现的、刻板的仪式动作,明知不合理,但又不得不去做。常为缓解强迫观念引起的焦虑不安而采取的顺应行为,但这些行为不能给人以愉快的感觉,以强迫检查和强迫清洗(特别是洗手)最常见。患者常视其能防范某些客观上不大可能的事件,并认为这些事件对患者有害,多继发于强迫怀疑。
(1)强迫检查:是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑所采取的措施。如出门时反复检查门窗、煤气和水管是否关好,发件时反复检查文件中的内容,看是否写错了字等等。
(2)强迫清洗:患者总嫌手或衣物碰上脏物,为了消除对受到脏物、异味或细菌污染的担心,常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗,而且要求与他一道生活的人,如配偶、子女、父母等也必须按照他的要求彻底清洗。
(3)强迫询问:强迫症患者常常不相信自己。为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑,常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。有的患者可表现为在自己头脑里,自问自答,反复进行,以增强自信。
(4)强迫性仪式动作:当患者产生很强烈的持续的、不能控制的要进行某些行为的强制冲动或愿望时,常导致焦虑和极度不安,就可通过进行特定的仪式动作来暂时减轻这种不安。这种仪式动作通常与强迫思维有关。例如,患者认为“我的手是脏的”,由此激发起反复洗手。另一些患者反复想象电、煤气可以引起火灾,因此激发起对电源、电器、插座、煤气开关的反复检查。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查。其他仪式动作包括出门时,必先向前走两步,再向后退一步,然后才走出门;否则患者便感到强烈的紧张不安。就座前,必先用手指触一下座位,才能坐下;这一动作对消除强迫观念或许具有象征意义。强迫性计数,计数台阶,计数窗格或做事有特定的和刻板的次序。这些动作是重复出现的,他人看来是不合理的或荒谬可笑的,本身并无现实意义,但患者完成了仪式动作,只是为了减轻或防止强迫观念引起的紧张不安或避免焦虑的出现。
有的患者只在自己头脑里计数,或重复某些语句,以解除焦虑,是一种精神性强迫行为(mental compulsion)。这种症状并不少见,往往被忽视。尽管仪式动作是为了缓解焦虑或不安,但这种焦虑的减轻通常是短暂的。有的患者会认为有必要重复这种仪式许多次。由于许多强迫症患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作,因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。另外,强迫症会导致对一些事物或情境的回避(如污物,离开家以避免锁门),从而对生活造成了影响。强迫症的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的、无益的和烦扰的。
(5)强迫性迟缓(compulsive slowness)可因仪式动作而导致行动缓慢;例如,出门时反复检查电器、煤气,使患者迟迟不能出门,甚至上了车还要返回家中检查,致使经常不能准时上班。但也可能是原发的,例如,每当患者看书时,目光常停顿在某一行某一个字,不能顺利阅读以下的内容。这种现象,可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了这一行字,因而停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。
诊断
诊断标准

《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD一2一R)中将强迫型人格障碍的症状表现描述为:
1.做任何事情都要求完美无缺、按部就班、有条不紊,因而有时反会影响工作的效率。
2.不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事,否则心里很不痛快,对别人做事很不放心。
3.犹豫不决,常推迟或避免作出决定。
4.常有不安全感,穷思竭虑,反复考虑计划是否揭当,反复核对检查,唯恐疏忽和差错。
5.拘泥细节,甚至生活小节也要“程序化”,不遵照一定的规矩就感到不安或要重做。
6.完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验,相反容易悔恨和内疚。
7.对自己要求严格,过分沉溺于职责义务与道德规范,无业余爱好,拘谨吝啬,缺少友谊往来。
鉴别
1.精神分裂症强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而,强迫症患者常有自知力,并认为这种强迫思维是不现实的,常因不能回避而深感痛苦焦虑;而精神分裂症患者早期可有强迫症状,其强迫症状缺乏明显的心理诱因,具有内容离奇,形式多变与不可理解的特点。而且患者往往不为此感到苦恼,不伴有明显的焦虑情绪,也无强烈的自我控制意向和求治愿望,自知力不全。而且精神分裂症患者的强迫症状的出现。仅为分裂症症状表现的一部分,还可伴有精神分裂症的其他症状存在,以此可作为鉴别二者的依据。慢性强迫症患者病情加剧时,可出现短暂的精神病性症状,但不久即可恢复,不可认为此时已发展为精神分裂症。少数病例精神分裂症可与强迫症同时存在,此时应下两种诊断。
2.抑郁症抑郁症患者可有强迫症状,常可表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑。然而,抑郁障碍的这些想法不像强迫症那样是无意义的,一般伴有强迫症状的抑郁症仍以情绪低落的情绪障碍为主。强迫症患者也常合并抑郁情绪。应从发病过程分析,分析主要临床主要症状是强迫症状,还是抑郁情绪;区别强迫症状是原发的还是继发于抑郁症。抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除;而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转。两类症状独立存在者,应下两种诊断。
3.恐怖症恐惧症的核心症状是对特殊环境或物体的恐惧,恐惧对象来源于客观现实,有明显的回避行为,不伴有强迫观念;而强迫思维及行为是来源于患者的主观体验;其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关。这两种疾病也可同时存在。4.脑器质性疾病 中枢神经系统器质性病变,特别是基底节病变也可出现强迫症状。依据病史和体征进行鉴别。
5.有内在愉快感的过度重复行为,如赌博、饮酒或吸烟,不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。
6.强迫障碍除常与精神分裂症和抑郁症合病(comorbidity)外,还可与多动秽语综合征、抽动障碍、惊恐障碍、单纯恐怖症和社交恐怖症、进食障碍、孤独症等同时存在。均应按照诊断标准,分别下诊断。
Yale-Brown强迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)对充分了解症状特征,建立良好的医患关系,设计行为治疗方案都有帮助,可供采用。
强迫症的特征是患者有持续存在、强加、不想要的思维,并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这些思维是患者自己的,而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思维插入”)。这种思维也包括在脑中的想象或情景,这种思维和想象使患者非常痛苦,并可导致极度不安。
治疗
对强迫型人格障碍的治疗,主要应采用自我心理疗法。下面介绍两种具体的方法:
1.听其自然法。由于强迫型人格的主要特征是把冲突理智化,过分压抑和控制自己,因此强迫型人格障碍的纠正主要是减轻和放松精神压力,最有效的方式是任何事听其自然,该怎么办就怎么办,做了以后就不再去想它,也不要对做过的事进行评价。比如担心门没有关好,就让它没关好;课桌上的东西没有收拾干净,就让它不干净;字写得别扭,也由它去,与自己无任何关系。开始时可能会由此带来焦虑的情绪反应,但由于患者的强迫行为还远没有达到强迫症的无法自控的程度,所以经过一段时间的训练和自己意志的努力,症状是会消除的。
2.当头棒喝法。强迫型人格障碍患者把行动的自主权交给了“规矩与习惯”,把自己活泼的心智锁进了牢笼。因此要砸开锁链,打开牢笼,让曾被囚禁的自由思想主宰自己的行为。当头棒喝便是打开牢笼的妙法。所谓“捧喝”是借用禅宗中的“德山棒,临济喝”的说法。德山常以大棒惊吓学生,使执迷不悟的学生顿然开悟,而临济则以模棱两可的问题问学生,学生犹豫不能作答时,临济则大喝一声以示警醒。那些弟子为何会执迷不悟呢?原因是他们过分依赖自己头脑中呆板的教条。当一个人过分执著于经典与规矩时,他对活生生的多变的现实就常会感到无所适从。属强迫型人格的人已经习惯于按教条办事,总是按“应该如何,必须如何”的准则去做,在某种程度上像个机器人。要改变这种状况,就应努力寻找生活中的独特事件,让这些独特事件带来新的观念和解决问题的新思路、新方法,以起到“当头捧喝”的作用,改变以往墨守成规、循规蹈矩的习惯。
另外,自己也可以制造一些“捧喝”,当感到将要不能控制某些行为时,对自己大喝一声“停”或“不”,都是有效的,这时人的思维、行为的习惯被打乱,自我意识就能起作用了。如自己对他人办事不放心,迟疑着不肯把事情交给手下人去办时,就可以对自己大喝一声“当断则断”。在那一瞬间抛弃所有的考虑,把任务很快下达给下级。
有时发现自己叫停的力量不足,还可以请自己.的好朋友、同事甚至上司在必要时“棒喝”——下。例如,当——件工作即将收尾时,由于自己追求完美,迟迟不能完工,这时帮助者不妨用严厉的口吻大喝一声“当断则断!”——定会有效果的。
注意事项
1、树立信心:
对有强迫型人格障碍的患者,要帮助他们认识和克服自己的性格弱点,努力做到处理事情当机立断,遇事不犹豫不决。要让患者了解人的一生必然会遇到各种各样难题,要勇敢面对困难。
2、阻止暴露:
暴露和仪式行为阻止治疗的是强迫症的不同方面,所以这两步都必须进行。暴露的频率要足够多,每次暴露的时间要足够长,最好有其他人的参与。整个过程中的认知调整是防复发和保持长期疗效的关键。
3、意念训练:
患者出现不可克制的强迫现象时,家属要帮助患者用意念努力去对抗强迫现象,使紧张恐惧的心情得以放松。并告诉患者这种行为没有任何意义,以分散患者的注意力。
有时候稍不留神就会感染了某种疾病,强迫型人格障碍也是如此。如果人们对强迫型人格障碍的不够重视的话,就可能会导致患者的病情加重,到时就很危险。因此大家要了解强迫型人格障碍的注意事项,才能让患者更好的控制病情。治疗强迫型人格障碍除了要注意上述三点之外,药物的选择也是最为关键的,平虑解迫安神剂经过数千万患者的临床验证,效果显著。
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