皮肤黏膜出血

皮肤黏膜出血的基本病因有三个，即血管壁功能异常、血小板异常及凝血功能障碍。

（一）血管壁功能异常

正常在血管破损时，局部小血管即发生反射性收缩，使血流变慢，以利于初期止血，继之，在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下，使毛细血管较持久收缩，发挥止血作用。当毛细血管壁存在先天性缺陷或受损伤时则不能正常地收缩发挥止血作用，而致皮肤粘膜出血。常见于：

1、遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。

2、过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。

3、严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素B3(烟酸)缺乏、尿毒症、动脉硬化等。

（二）血小板异常

血小板在止血过程中起重要作用，在血管损伤处血小板相互黏附、聚集成白色血栓阻塞伤口。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸，随后转化为血栓烷（TXA2），进一步促进血小板聚集，并有强烈的血管收缩作用，促进局部止血。当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤黏膜出血。

1、血小板减少

（1）血小板生成减少：见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。

（2）血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。

（3）血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。

2、血小板增多

（1）原发性：见于原发性血小板增多症。

（2）继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。

此类疾病血小板数虽然增多，仍可起出血现象，是由于活动胜凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。

3、血小板功能异常

（1）遗传性：见于血小板无力症(主要为聚集功能异常)、血小板病（主要为血小板第3因子异常）等。

（2）继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症。

（三）凝血功能障碍

凝血过程较复杂，有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。

1、遗传性：见于血友低纤维蛋白原血症病、、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。

2、继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素K缺乏等。

3、循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见于异常蛋自血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。

遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病、过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制、特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤、血小板无力症、血小板病、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症、血友低纤维蛋白原血症病、、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症、重症肝病、维生素K缺乏

问诊过程要注意询问出血的时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后），出血有无过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史及家族史等，有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友病；出血的诱发因素，职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、特殊药物服用史、感染史及抗凝治疗等；此外要注意询问出血的伴随症状，如有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状，有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状多见于血栓性血小板减少性紫癜；伴上感前驱症状多见于血小板减少性紫癜；伴关节痛、腹痛、便血、血尿多见于过敏性紫癜；白血病、淋巴瘤多伴发肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛等；伴重症感染、休克则多考虑弥散性血管内凝血；紫癜出现于服药后多见于药物性紫癜。

1、紫癜散在分布伴牙龈出血、鼻出血、血尿、便血或月经过多见于血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血。

2、紫癜对称分布伴有腹痛、关节痛见于过敏性紫癜。

3、紫癜伴有黄疸见于肝脏疾病。

4、自幼有轻伤后出血不止、有关节肿痛畸形应考虑血友病、先天性血小板功能异常。

5、广泛出血伴一过性及多变性神经精神异常见于血栓性血小板减少性紫癜。

血常规、出血时间检测、凝血时间、凝血酶原时间及其他凝血试验、各种凝血因子检测、毛细血管脆性试验、骨髓象检查。

皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色.视出血面积大小可分为瘀点（亦称出血点，直径不超过2mm）、紫癜(直径3～5mm)和瘀斑(直径大于5mm)。血小板减少出血的特点为同时有瘀点、紫癜和瘀斑、鼻出血、齿龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止。

因血管壁功能异常引起的出血特点为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤的(荨麻疹或丘疹样)紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜为四肢慢性偶发瘀斑，常见于女性患者月经期等。因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔储蓄额。且常有家族史或肝脏史。

（一）一般护理

1、休息：急性发作时应卧床休息，出血严重时应绝对卧床休息，出血停止后方可逐渐增加活动。

2、饮食：富含维生素饮食，尤其要补充维生素Ｃ和芦丁（维生素Ｐ），避免刺激性及过敏性食物，注意烹调方法。

3、心理护理：出血时患者易产生紧张、忧虑情绪，应告知患者皮肤黏膜出血与疾病的关系，重点应预防出血，并指导其具体方法，使患者保持身心愉快，配合治疗，早日康复。

（二）病情观察

1、严密观察出血部位、出血症状、出血量和颜色，注意有无内脏出血，准确判断出血程度，以便及时止血。

2、严密观察生命体征、意识、瞳孔、面色、尿量、呕血、便血、咯血、血尿、口腔黏膜血疱等。

3、严密观察颅内出血：如有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔大小不一、昏迷等。

（三）对症护理

1、鼻出血：轻度出血可予以局部冷敷，严重出血可用碘仿纱条填塞鼻腔或单气囊双腔鼻导管压迫止血，如有血痂，不宜自行剥去，可滴润滑油。

2、齿龈出血：指导病人进食后漱口，不要用牙签剔牙，用软毛刷刷牙；用冷水、冷盐水漱口或用肾上腺素棉片和明胶海绵贴敷止血。

3、肢体出血：应限制活动，进行压迫止血并抬高肢体，必要时可加压包扎止血，应尽量避免或减少肌内注射。

4、颅内出血：①取平卧位；②给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅；③迅速建立静脉通路，快速滴注脱水剂；④合理使用止血药物；⑤头部置冰袋或冰帽；⑥及时做好特别护理记录。

5、按医嘱给予止血药，必要时给予输血，并做好输血护理。

（四）保健指导

1、指导患者或家属认识出血的征象，预防各种出血。防止皮肤黏膜损伤，衣着应宽大。

2、避免进食粗硬食物，避免使用某些能影响血小板功能的药物如阿司匹林。

3、避免侵入性检查和手术。