大隐静脉

大隐静脉有5条属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉，它们汇入大隐静脉的形式多样，相互间吻合丰富。大隐静脉曲张行高位结扎时，须分别结扎、切断各属支，以防复发。 大隐静脉全长的管腔内，有9～10对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。此外大隐静脉与小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血因流入深静脉。当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血反流入浅静脉，可导致下肢浅静脉曲张。

适应证

1、下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。

2、大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。

3、既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。

禁忌证

1、年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。

2、深静脉有阻塞者。

3、合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。

术前准备

1、下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。

2、因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。

3、剃除阴毛，并准备患肢皮肤。

4、用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。

手术麻醉

腰麻或硬膜外麻醉。

手术步骤

1、切口：在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm。

2、分离大隐静脉：切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。

3、切断大隐静脉分支：沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。

4、结扎大隐静脉：从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5　～1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。

5、插入、推进大隐静脉剥离器：自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。

6。抽出静脉：将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。

7。继续分段切除：继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。

8。切除瓣膜功能不全的交通支：在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。

9。缝合：缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。

注意事项

1、大隐静脉根部的解剖要清楚，一切分支静脉均须切断、结扎，以防复发。

2、如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，分离出大隐静脉，切断后将剥离器插入近心断端，向上推进至腹股沟部，这样就可以找到大隐静脉主干。

3、在大隐静脉和股静脉的汇合处，二者之间有一层筛筋膜，不能轻易切开，以免误伤股静脉。术中一旦损伤股静脉，应立即扩大切口，充分显露股静脉损伤部位，用5－0尼龙线进行静脉修补术。若股静脉完全切断，应取一段自体大隐静脉做间置股静脉移植术。

4、若曲张静脉迂曲明显，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。而后抽出剩余的大隐静脉干。

5、如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，应在内踝处剥脱大隐静脉、结扎交通支。

术后处理

1、从足部开始，整个下肢用弹力绷带包扎。

2、患肢抬高，并主动做足部跖屈、背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成。

3、术后当日可下床作短时间走动。

4、术后10～14日拆线，4～6周后可考虑停用弹力绷带。