小网膜

肠管疝入小网膜囊所形成的腹内疝称之为小网膜囊疝。临床上较为罕见，发病年龄及性别无明显特殊性。

病因及分类

依据其发病原因、疝环或肠襻疝入小网膜囊的路径不同，可分为四型。

1.Winslow孔疝是腹腔脏器经Winslow孔进入小网膜囊所形成。Winslow孔又叫小网膜孔，位于肝十二指肠韧带后方，是小网膜囊与腹腔的其他部分的通道口，故Winslow孔疝亦称小网膜孔疝。本病最早(1834年)由Blandin报道，据统计占所有疝的0.08%、内疝的8%。临床极罕见，男性多见，疝内容物63%为小肠，30%为末端回肠和/或盲肠，7%为横结肠，极少数为胆囊和大网膜。复习文献，国内仅报道2例。因无特异性表现，患者在术前确诊或怀疑本病的低于10%，病死率高达49%。

发病原因如下。

(1)Winslow孔过大：除极少数异常情况外，几乎所有个体均存在一个开放的Winslow孔。正常情况下该孔较小，如因某种原因导致其过大时，可能为肠管的疝入提供了“疝门”。有人认为，Winslow孔过大，能通过或容纳超过二个指头，是形成Winslow孔疝的首要条件。

(2)肠管的游动度过大：肠管的游动度过大是其能通过Winslow孔而发内疝的又一重要条件。常见导致肠管的游动度过大的原因有：①小肠系膜过长；②先天性肠旋转不良，肠旋转不良可同时伴随中肠固定不良，病理改变特点小肠系膜附着不全、盲肠升结肠游离、高位盲肠、大网膜附着不全、十二指肠旁隐窝增大等，致使有关肠管游动度过大，除引起肠扭转外，也是发生腹内疝重要原因。

(3)肠蠕动异常和腹内压突然增高：在肠蠕动异常或暴饮暴食后部分肠管重量增加、病人体位突然改变以及腹内压突然增高等诱因作用下，肠管容易由Winslow孔疝入小网膜囊内而形成小网膜囊疝。因该疝疝环的前壁为肝十二指肠韧带，内有胆总管、门静脉和肝动脉；后方有下腔静脉和脊柱。上述形成疝环的结构强韧而扩张性小，很容易压迫通过疝环的肠管，使之难回复，易导致疝内容物的嵌顿和绞窄。

2.横结肠系膜裂孔疝：肠管从横结肠系膜裂孔疝入小网膜囊内。

3.肝胃韧带的裂孔疝：肠管从肝胃韧带(小网膜)的裂孔疝入小网膜囊内。

4.胃结肠韧带裂孔疝：肠管由胃结肠韧带裂孔疝入小网膜囊内。

临床表现

本病多以急性肠梗阻为主要临床表现，患者可有上腹部疼痛、呕吐、肛门停止排便排气等症状。

1.腹痛：为急性发作性绞痛，多较剧烈、难忍。由于病人躯体屈曲时疝环的前壁(肝十二指肠韧带)相对松弛，当病人在床上坐起或膝盖屈到下颌或屈曲坐在椅子上时腹痛可减轻，部分病人也可感到腰背部疼痛。有学者认为，躯体屈曲时腹痛减轻是Winslow孔疝的一个特征性表现。

2.呕吐和腹胀的程度与疝入的器官有关，如为肠管，则呕吐较剧烈；如为大网膜，呕吐可较轻。如疝入器官为空肠上段，则呕吐发生早，且频繁，腹胀一般不明显；如疝入器官为回肠或结肠，则呕吐发生晚，腹胀的程度也比较明显。

3.体格检查可发现病人上腹部饱满，上腹偏左常可触及质软的囊状肿块，肿块固定有压痛。早期叩诊为鼓音，渗出后多为浊音，可闻及肠鸣音亢进或气过水声。如肠鸣音消失，或出现腹膜刺激症状，或腹腔穿刺抽出血性浑浊液体，表明疝入肠管发生绞窄或坏死。严重者可有休克表现。少数病人可因疝环前壁的胆总管受压迫而出现梗阻性黄疸。

4.影像学检查

(1)腹部X线检查

a.立位或仰卧位腹平片如疝内容物为肠管，可于小网膜囊区见到弧形肠气和气液平面，并使胃左前移位。在右侧腹部可能见到上升至肝下Winslow孔方向的小肠襻。如疝入物含升结肠，右侧腹看不到肠气和积粪影。

b.上消化道造影可显示胃被推向左侧，延迟造影可见肠管位于小网膜囊。

c.钡灌肠疝入物为结肠时，可显示结肠移位于小网膜囊内。

d.CT扫描检查主要征象：①肠系膜位于下腔静脉和门静脉之间；②小网膜囊内有气液平面，并呈鸟嘴状指向网膜孔；③右侧腹部无升结肠；④肝下间隙可见2个或更多肠襻。

(2)B超检查肝脏下、小网膜囊孔部、胆总管和门静脉后、小网膜囊区可见异常肠道回声。

(3)99mTc-HIDA胆道造影当疝入物为胆囊时，99mTc-HIDA胆道造影可显示胆囊、胆道位置异常。