枸橼酸杆菌肺炎

枸橼酸杆菌肺炎(citrobacter pneumonia)是由枸橼酸杆菌感染所致，为医院常见的获得性感染。近几年来，发病率有上升趋势，且该菌对多种抗生素耐药，治疗较困难，预后差。

枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属。最早于1932年由Werkman和Gillen描述。它包括3种，即异型枸橼酸杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌和无丙二酸枸橼酸杆菌(citrobacter amalonaticus)。1979年发现无丙二酸枸橼酸杆菌有一个生物型，称无丙二酸枸橼酸杆菌生物型-1(citrobacter amalonaticus biogrouPI)。均与人类疾病有关。

1.形态和染色枸橼酸杆菌为有动力无芽孢，革兰染色阴性的需氧或兼性厌氧杆菌。

2.培养与生化反应枸橼酸杆菌在simmons枸橼酸盐培养基中生长。可在含有KCN(氰化钾)的培养基内生长。在jordoni酒石酸盐培养基中生长产酸。弗劳地枸橼酸杆菌可产生硫化氢。枸橼酸杆菌能发酵葡萄糖甘露醇，通常产气。此外，还可发酵山梨醇阿拉伯糖、鼠李糖、麦芽糖、木糖、蕈糖、纤维二糖及甘油还原硝酸盐。不发酵戊五醇及肌醇。对乳糖、蔗糖及水杨酸的发酵能力各菌株间不一致。不能使赖氨酸和苯丙氨酸脱氨基。无DNA酶不液化明胶。多数菌株能缓慢产生尿素酶。吲哚反应阴性。MR(甲基红)反应阳性V-P反应阴性。硝基半乳糖苷(O nitrophenyl-β-D-galactoside)半乳糖酶(ONPG)试验为阳性反应3.抗原与分离枸橼酸杆菌的特征与沙门菌有相似之处其中有的细菌具有Vi抗原，而被称为巴勒卢普沙门菌(salmonell balIerup)。此群菌株的主要成员曾一度被称为贝萨斯达-巴勒卢普沙门菌(salmonellbethesda-ballerup)。而作为埃希菌属的一个菌种(弗劳地埃希菌)。通过对贝萨斯达-巴勒卢普菌群进行研究。建立了32个“O”群和75种“H”抗原后来Sedlak及Slajsova又发现了10个新的“O”群，其中有些是原来划分为埃希菌的菌株。目前大约有40个以上的“O”群。本群菌株的“O”抗原与沙门菌属及埃希菌属中的一些“O”群有交叉抗原性

发病机制： 枸橼酸杆菌的致病力不肯定有认为该菌的致病力弱也有认为有的菌株毒力很强。动物实验模型中发现，引起人类脑膜炎的异型枸橼酸杆菌的毒力明显大于不引起脑膜炎的菌株，且引起人脑膜炎的菌株有外膜蛋白同时枸橼酸杆菌产生内毒素。这些均与发病机制有关。此外，枸橼酸杆菌的致病性与宿主的状态，纤毛运动及清除功能，气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查、气道吸痰、吸氧、机械通气及雾化吸入等。这些均有利于二枸橼酸杆菌在上呼吸道寄殖，或直接吸入到肺脏，或经血源性播散到肺部。引起原发性枸橼酸杆菌肺炎或继发性枸橼酸杆菌肺炎。病理改变主要表现为支气管肺炎，可有肺泡壁破坏形成小脓肿及局灶性出血。

1.症状枸橼酸杆菌肺炎多为医院获得性肺炎，据报道75%的病人有原发病，特别多见于血液系统恶性肿瘤。社会获得性(院外)肺炎较少见。对于无原发肺部感染疾病的原发性枸橼酸杆菌肺炎者，临床表现与一般急性细菌性肺炎相似主要症状为畏寒、发热、咳嗽咳黄痰或白黏痰、胸痛，呼吸困难。部分病人可有腹痛、腹泻等消化道症状。由于枸橼酸杆菌肺炎可为菌血症或败血症性肺炎这时全身中毒症状较明显。但对于原有慢性阻塞性肺病等继发的枸橼酸杆菌肺炎，症状可不典型，可因原发病的存在而掩盖了肺炎的症状。病人可表现为高热，咳黄痰增多，呼吸衰竭、心衰，或原发病情加剧。有的病人病情危重反应差，可无肺炎表现直到死后尸解才被确诊。

2.体征枸橼酸杆菌肺炎可有呼吸音增粗，一侧或双侧下肺湿性啰音。当出现肺叶、段实变时可于相应肺叶、段出现语颤增强，叩浊，闻及支气管呼吸音或湿性啰音。如有胸腔积液，可有积液侧语颤及呼吸音均减弱。此外部分病人可有呼吸急促，发绀，血压下降、黄疸等。

严重的枸橼酸杆菌肺炎可因菌血症或败血症而引起下列并发症：感染性休克、呼吸衰竭、急性心肌炎心内膜炎、中毒性肝炎、急性肾衰、肺脓肿、脓胸、全身多发性脓肿DIC等。这时可有相应受损脏器的症状和体征同时病情恶化，病死率明显增加，预后差。

1.常规检查

(1)血常规：外周血白细胞及中性粒细胞可增高，但严重病人可降低。

(2)常规痰液涂片革兰染色：可发现大量革兰阴性杆菌。

(3)动脉血气分析：严重病人PaO2可下降，部分病人可伴PaCO2升高。并可有不同程度的酸碱失衡

(4)血生化检查：部分病人可有尿素氮肌酐、转氨酶胆红素升高等。

2.病原学检查

(1)血培养：枸橼酸杆菌肺炎在有菌血症时多有血培养阳性。一般血源性枸橼酸杆菌肺炎的血培养阳性率较高。有时血培养阴性而骨髓培养阳性。

(2)痰培养：此法简单、方便病人易接受。但易受上呼吸道寄殖菌的污染而影响结果的准确性。因此要求选择病人用3%过氧化氢清洁漱口后由肺深部咳出的痰，并进行痰液清洗和匀化定量检查后培养可大大提高阳性率和诊断的准确性。

(3)直接采集下呼吸道分泌物培养：避免了上呼吸道细菌污染，较准确，但有一定创伤性。临床上可根据各种方法的优缺点、医院条件及医生的技术水平选用。以提高病原体的诊断率。特别是对于医院获得性枸橼酸杆菌肺炎者，应争取采用下列方法送检下呼吸道分泌物培养。①经环甲膜穿刺插入细塑料导管抽吸下呼吸道分泌。优点是不经口鼻、咽腔，减少了污染。但有一定创伤，穿刺不慎可能出现皮下气肿出血等。②在X线胸透定位下，经胸壁穿刺抽吸病灶部位的肺组织及分泌物。优点是完全避免了上呼吸道分泌物的污染。缺点是创伤大，气胸出血等并发症可高达20%，但细菌检出率达84%。③经纤维支气管镜采取下呼吸道分泌物：A.经纤维支气管镜直接抽吸分泌物培养；B.经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗液定量培养，敏感性和特异性分别是90%和97%，在已接受抗生素治疗者的敏感性和特异性分别是78%和96%；C.经纤维支气管镜导管支气管肺泡灌洗培养；D.纤维支气管镜有塞双套管标本刷检采样培养。可防止标本受污染；E.在X线胸透定位下，经纤维支气管镜肺活检可用于诊断及鉴别诊断，但有创伤性。

(4)其他体液培养：如胸腔积液、脑脊液、尿液等培养。经上述方法检查可得到枸橼酸杆菌的阳性结果。为指导治疗，应同时加做药敏试验此外，有些继发性枸橼酸杆菌肺炎，除培养出枸橼酸杆菌外，还有其他革兰阴性或阳性菌生长。 其它辅助检查： X线表现：枸橼酸杆菌肺炎的胸片主要表现为支气管肺炎可为局灶性浸湿阴影或弥漫性双侧下肺浸润阴影肺小脓肿。胸腔积液及脓胸较少见。 >O2分压 >动脉血CO2分压 >尿素 >脑脊液 >血气分析

枸橼酸杆菌肺炎的诊断应根据临床表现，胸片结合病原学结果综合判断确定。凡临床上出现发热、畏寒咳嗽咳黄痰或白黏痰，胸痛，气促查体双肺或一侧肺有湿性啰音或下肺闻及支气管呼吸音；胸片示支气管肺炎，或双下肺浸润阴影，或有肺小脓肿形成；外周血象白细胞及中性粒细胞增高；痰涂片有大量革兰阴性杆菌；应考虑有本病可能。但对医院获得性枸橼酸杆菌肺炎病人病人肺炎症状不典型或缺乏然而如在其原发病过程中出现高热、呼吸衰竭，或原发病病情突然加剧，咳大量脓痰；查胸片如有两肺新的浸润病灶，特别是对于原有白血病、肿瘤、糖尿病等老年病人。也应考虑有本病可能。

应反复查痰、血、胸腔积液培养或直接采集下呼吸道分泌物培养。凡连续2次或2次以上痰培养出枸橼酸杆菌；或痰、血、胸腔积液均培养出枸橼酸杆菌；或直接下呼吸道分泌物培养出枸橼酸杆菌；或生前痰培养和死后尸解从肺脏分离出枸橼酸杆菌，结合上述临床表现和胸片结果即可确诊。但对于偶尔一次痰培养阳性，而没有肺部感染表现及胸片浸润病灶者不一定是枸橼酸杆菌肺炎，应考虑有枸橼酸杆菌上呼吸道寄殖可能，特别是住院病人及原有各种严重基础疾病的病人对这部分病人应注意防止其发生肺炎。

1.沙门菌肺炎弗劳地枸橼酸杆菌菌血症的表现可类似伤寒的临床表现，沙门菌也可引起肺炎。两者均可有肥达氏反应阳性因此，临床上应注意两者区别。沙门菌引起的肺炎表现非常不典型。与枸橼酸杆菌肺炎相似，如可有畏寒、发热咳嗽、咳痰、双肺可闻及湿性啰音，胸片示肺叶、段性肺炎或伴有肺脓肿形成。临床上常难以鉴别但痰、胸水、血或大小便可培养出沙门菌，肥达反应“O”在4倍以上等可与枸橼酸杆菌肺炎鉴别。

2.其他革兰阴性杆菌肺炎枸橼酸杆菌肺炎与克雷白杆菌肺炎，铜绿假单胞菌肺炎，变形杆菌肺炎，沙雷菌肺炎及摩根摩根菌肺炎的表现均相似。特别是在医院获得性感染中，克雷白杆菌肺炎的典型表现如红砖样痰，铜绿假单胞菌肺炎的黄绿痰均缺乏因此，鉴别主要依据血、痰、胸水及下呼吸道分泌物细菌学检查。有时它们之间常存在混合感染特别是继发性枸橼酸杆菌肺炎者，应引起注意。

治疗原则是选用敏感的抗生素杀灭病原体，加强支气管分泌物的引流，改善肺气体交换，加强原发病及营养支持治疗，防治并发症。

1.抗生素治疗

早期选用敏感抗生素是治疗的关键。现在认为第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物对枸橼酸杆菌仍有较强的抗菌活性。不同的枸橼酸杆菌种对抗生素的敏感性差异很大。因此，抗生素应用应以药敏为依据，选用头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前，经验性抗感染治疗可选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物联合氨基糖苷类如阿米卡星（丁胺卡那霉素）等。在应用抗生素时应注意下列几点：

（1）用抗生素前送血、痰等作细菌培养及药敏试验，并询问过去有无应用抗生素，种类、剂量、用药方法及疗效，以便考虑有无耐药菌株。

（2）应定期检查细菌及药敏，据药敏结果及疗效反应调整抗生素，对尚无药敏结果者可用一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素联用氨基糖苷类如阿米卡星等。

（3）应遵循早期、足量、静脉用药及足够疗程的原则，对危重患者，宜二联联合用药，对伴有菌血症的枸橼酸杆菌肺炎患者宜用药4～6周。但要注意检测肝肾功能。

（4）对伴有中性粒细胞计数减少的患者，宜选用有效抗生素治疗，如哌拉西林/三唑巴坦联合阿米卡星（丁胺卡那霉素）或拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）或用亚胺培南等治疗。

2.促进排痰，纠正缺氧

对于枸橼酸杆菌肺炎，应鼓励患者咳嗽、排痰；对痰黏稠者，可在补充水分的同时进行雾化吸入排痰，应用支气管扩张药，祛痰药，以保持呼吸道通畅。吸氧或使用呼吸机辅助通气有助于及时纠正低氧血症，防止心、肾、肝及脑功能衰竭的发生。

3.营养支持治疗

枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症者，要积极治疗，并补充足够营养。对严重患者可适当输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白（丙种球蛋白），对白细胞或粒细胞计数减少者，在积极抗感染治疗的同时，也可使用重组人粒细胞集落刺激因子治疗。加强护理，可防止交叉感染。

本病治疗较困难，因此预防非常重要。应提高机体抵抗力防止发生枸橼酸杆菌肺炎。要积极治疗原发病；正确掌握抗生素、糖皮质激素使用指征；保持病房内空气新鲜洁净，特别是对于重症监护室、新生儿室、老年病房及其他易感者所住病房如肿瘤化疗放疗病人肾移植病人等，要定期用紫外线照射地板湿擦消毒剂；各种诊断及治疗操作，特别是呼吸治疗仪器应严格无菌消毒制度；及时治疗病人加强护理，防止交叉感染。