肺孢子丝菌病

申克孢子丝菌属于真菌门，半知菌亚门，丝孢菌纲，丝孢菌目，丛梗孢科，孢子丝菌属，为双相型真菌，在组织内为酵母型，温室培养为菌丝型。

孢子丝菌病主要侵犯皮肤，黏膜，局部淋巴系统，引起肉芽肿性损害，肺内病变初期为段性分布的支气管炎和支气管肺炎，病理变化为非特异性炎症改变，浸润的炎症细胞包括中性粒细胞，淋巴细胞，浆细胞及少量类上皮细胞，随病程迁延，形成慢性非特异性肉芽肿，导致结节性肺炎，典型病变由内向外依次为：中央区为慢性化脓区，主要由中性多核白细胞所组成的小脓疡，并混有少数组织细胞和淋巴细胞。周围有大量上皮细胞和多核巨细胞。外围主要为淋巴细胞和成纤维细胞，活检组织切片先以淀粉酶在37℃处理1h后作PAS染色，可见4～6μm大小的圆形或卵圆形小体，有时尚可见4～8μm长的雪茄烟形小体及星状小体。

原发性肺孢子丝菌病有3种病变类型：①支气管肺炎型：起病急，似急性细菌性肺炎，出现发热，咳嗽，咳痰，疲倦乏力，胸部不适，疼痛等，有时局部可闻及湿性啰音。②慢性空洞型：多数由肺炎型病变迁延而致，肺内结节性病灶融合，软化，坏死，当坏死物破溃入支气管，局部即形成薄壁空洞，临床上病人主要为低热或中等度发热，咳嗽，咳痰，间歇性胸闷，呼吸困难，发绀或呼吸衰竭，甚至死亡。③淋巴结肿大型：主要病变位于肺门或纵隔淋巴结，多数起病隐袭，于体检X线检查时偶然发现肺门或纵隔阴影增大，部分病例可因肿大的淋巴结压迫支气管，导致阻塞性肺病变，出现咳嗽，咳痰，不同程度的发热和胸闷，气急等。

播散型孢子丝菌病，多见于糖尿病，艾滋病，长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等免疫功能低下患者，除肺内病灶广泛严重外，常伴有皮肤，骨骼，肌肉以及肝，肾，脑等重要脏器的侵犯，表现为急性起病，高热，严重乏力，厌食，体重减轻，关节僵直，肌肉骨骼疼痛，黄疸，肾功能损害或全身衰竭，如不积极治疗多数于起病后短期内死亡。

并发呼吸衰竭。

1.病原学检查

(1)直接镜检：取痰液，脓液或活检组织直接涂片，作革兰染色或PAS染色，在多核细胞内或大单核细胞内或细胞周围，可见有革兰染色阳性，圆形或梭形，直径2～5μm小孢子，偶见菌丝及星形体。

(2)细菌培养：

①葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，室温下，即有菌体生长，6天后菌落0.5cm直径大小，呈灰褐色膜状菌落，微高于培养面，10后菌落达1.5～2.0cm直径，表面分3带，边缘为膜状白色晕。中带为暗褐色。中央隆起，有皱褶，高低不平，间有少数成刺状菌丝，2周的菌落呈黑褐色，边缘有下沉现象，取材检查时，菌落黏性很大，不易取出，镜检可见直径2μm的细长分隔菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧长出，与菌丝成直角，在顶端有3～5成群梨形小分生孢子(2～4)μm×(2～6)μm大小，排列成梅花样。

②胱氨酸葡萄糖血琼脂或脑心浸液葡萄糖血琼脂基上，37℃培养，呈白色菌落，镜检为圆形或梭形孢子，有时出芽，革兰染色阳性。

③电镜检查显示圆形或卵圆形小孢子和细长分隔菌丝孢子，电子密度高，呈辐射形状，中心暗，外套附于细胞壁外侧，菌体细胞壁为中等电子密度，胞质呈微细颗粒状，内有线粒体，内质网和空泡，出芽方式为内分芽型，双相性移行时菌丝机械性断裂为菌丝断片，分生孢子形成上具有多形性，菌丝相中，可见假轴状分生孢子柄，并形成多个顶生分生孢子。

2.免疫学检查

(1)皮肤试验：皮内注射0.1ml 1∶1000菌苗，24～48h出现结节为阳性。

(2)血清学检查：血清沉淀素及凝集素阳性(滴度增高)，补体结合试验阳性。

3.X线检查：病变类型不同，胸部X线表现不一：①支气管肺炎型：斑片状，结节状阴影呈局灶性分布，亦可弥漫性浸润。②慢性空洞型：原有炎症性浸润阴影中出现透光区，即薄壁空洞形成。③淋巴结肿大型：主要为肺门和(或)纵隔阴影增大增浓，可单侧，亦可双侧，当伴有支气管阻塞性病变时，可出现局限性肺气肿，或局限性肺不张。

根据临床和X线表现，结合病原学检查结果，尤其是培养检查，诊断并不困难，如伴发有皮肤上成串分布的结节性溃疡样损害，更支持本病诊断。

由于本病肺内表现无特征性，需与肺炎，肺结核，胸内结节病，肿瘤以及其他肺内真菌病相鉴别，必要时需作纤维支气管镜或纵隔镜检查，以获取病原学和病理学检查标本，周围性病灶，亦可作经皮肺穿刺，经支气管病灶活检或胸腔镜下获取组织，皮肤试验有一定的辅助诊断价值，但血清免疫学检查无特异性。

1.碘化钾为治疗本病之首选药物 成人以10%碘化钾溶液，开始为每天3次，每次10ml，逐步增至每天60～90ml，或碘化钾饱和溶液，开始10滴，每天3次，以后逐日增加5滴，直至每次40滴。病灶消失后继续服用1个月，以免复发。

2.碘剂过敏或无效者

(1) 两性霉素B：首次以1mg加入5%葡萄糖溶液，以0.1mg/ml浓度缓慢滴注，继以0.1mg/kg加5%葡萄糖溶液500ml，静滴6h，1次/d，每次递增5～10mg，直至1mg/(kg?d)，疗程4～8周。本病毒副作用大，易引起发热、肝、肾、造血系统损害、低血钾等，应引起注意。

(2)二羟脒替：2～5mg/(kg?d)，置于5%葡萄糖溶液中静脉滴注，7～10天为1疗程。直至病灶完全吸收。

(3)酮康唑和氟康唑：一般口服用药，每次200mg，每天1～2次，后者亦可加入葡萄糖溶液中静滴。

肺孢子丝菌病局限于肺门淋巴结者，部分可不治而自行消散。肺实质性病变严重或播散型孢子丝菌病患者，常持续发展，不积极治疗易致死亡。