心尖肥厚型心肌病

流行病学

本病确切的发病率未明，且各国间差异很大其中日本较为常见约占肥厚型心肌病的1/3左右。相反欧美仅占肥厚型心肌病总数的2%～3%，中国本病的发病率未明，据估计占肥厚型心肌病的2%～5%，与欧美报告相仿。

疾病病因

迄今尚未阐明。Perloff认为，肥厚型心肌病是由于胎儿发育中的心肌对循环中儿茶酚胺反应异常，或胎儿期去甲肾上腺素与心肌受体相互作用的位置不当，造成心肌纤维排列紊乱和不对称性肥厚。也有人认为与儿茶酚胺分泌过多或心脏对儿茶酚胺过度敏感有关。业已证实，肥厚型心肌病有家族发病倾向，属常染色体显性遗传可能与组织相容抗原(HLA-A、B)系统有关而部分散发病例与HLA抗原无联系心尖肥厚型心肌病大多数发生在男性，可能通过隐性遗传Yamaguchi等认为本病进展缓慢且多在中年才出现典型表现，故可能系多种因素综合的结果，包括高血压、剧烈运动慢性缺氧、酗酒、儿茶酚胺和遗传等因素长期刺激心肌，导致心肌肥厚在同一家族中既可表现为心尖肥厚型也可呈经典的非对称性室间隔肥厚型心肌病。据统计本病有1/3～1/2病例无明确的家族史属散发性。

发病机制

心肌肥厚在心尖处尤为明显可厚达15～35mm(平均25mm)心室腔不扩大或有变形缩小。心尖处可闭塞。晚期病例偶尔因反复心衰心腔也可扩大。二尖瓣位置前移，可伴乳头肌肥厚。部分病例可合并二尖瓣关闭不全。镜检可见心肌纤维肥厚，心肌细胞排列紊乱心肌细胞和核异常肥大变形，可伴有灶性纤维化和斑块样增生，心尖处内膜增厚等改变本病的病理生理异常主要是左室舒张期顺应性降低舒张功能不良和充盈受阻，部分病例随着病情进展可导致左室舒张末压(LVEDP)升高继之可出现肺淤血和左右心功能不全的征象。

本病临床少见，AHCM占肥厚型心肌病的16.8%，发病年龄30～50岁居多，男性多于女性，起病隐匿，发病缓慢，患者可有胸闷、头晕、心前区疼痛等症状，胸痛症状需与冠心病心绞痛相鉴别，该病患者胸痛持续时间较长，含服硝酸甘油往往无效，体格检查心脏大小正常，均无杂音，无特异性体征。心脏彩超诊断心尖肥厚型心肌病的特异性不高，无经验的医生常诊断为正常。而冠状动脉造影及左室造影影像学表现更直观，是诊断心尖肥厚型心肌病的较好方法，同时还能鉴别诊断冠心病。当然MRI检查的准确率也较高，但不能完全代替冠状动脉及左室造影。本组患者有4例合并冠状动脉肌桥，可能与心肌前壁肥厚有一定关系。

1、症状

本病虽有遗传倾向，但发病年龄以30～50岁居多男性远比女性多见约1/3～1/2病人有心肌病家族史。1/3～1/2病人可能有高血压、长期剧烈运动或酗酒史由于本病无左室流出道梗阻和压力阶差存在，对心脏血流动力学的影响比经典的肥厚型心肌病为少故多数病人无自觉症状，仅在体检或超声心动图检查时发现

本病起病隐匿发展缓慢部分病例可有胸痛、胸闷、心悸等症状胸痛可酷似冠心病心绞痛但一般持续时间长，舌下含服硝酸甘油往往无效。此外，可有头晕乏力等晚期可出现心功能不全征象，偶尔可猝死

2、体征

(1)心尖搏动向左下移位，并呈抬举性有滞留感的搏动有时呈三重心尖搏动。在收缩期前抬举之后有两个收缩期膨胀，第2个出现在收缩晚期。

(2)第一心音(S1)正常，常可闻及第三、第四心音心尖区可有收缩期1/6～2/6级杂音个别为3/6级或3/6级以上，常提示合并二尖瓣关闭不全；

(3)多数病例心胸比例正常，心脏无明显增大，约1/3患者心胸比例＞51%；

(4)晚期病人可有心衰体征。

并发症

其并发症同于肥厚性心肌病，可出现心律失常动脉栓塞和感染性心内膜炎等并发症，但较少出现心脏性猝死和心力衰竭

本病诊断不难，关键是要提高警惕。临床上凡疑及本病者均应作超声心动图(最好做二维超声心动图)和心电图检查。凡有上述典型改变者均能由此确诊仅极少数患者需进一步作左室造影。

本病应与心绞痛型冠心病、主动脉瓣狭窄等疾病鉴别。

1、心绞痛型冠心病本病因可出现心绞痛及ST-T改变及异常Q波，需与心绞痛型冠心病鉴别：①冠心病发病年龄多数在中年以上；②出现心前区疼痛多有典型的特点但心尖肥厚性心肌病的胸痛时间较冠心病心绞痛长，含服硝酸甘油往往无效；③多伴血脂增高血压增高血糖增高等。根据本病特征性体征及典型的超声图像可以诊断，必要时作左室造影才能明确诊断

2、主动脉瓣狭窄鉴别要点为：①主动脉瓣狭窄的收缩期杂音位置较高以胸骨右缘第2肋间为主以及胸骨左缘2～4肋间明显，杂音向颈部传导，用改变心肌收缩力和周围阻力的措施对杂音响度改变影响不大心尖肥厚性心肌病一般可有较轻的收缩期杂音②X线示升主动脉扩张主动脉瓣可有钙化影；③主动脉瓣狭窄超声心动图可发现主动脉瓣病变。而心尖肥厚性心肌病左室长轴观切面可见心尖部室间隔和左室后下壁明显增厚心尖部心室腔狭小，在收缩期可见肥厚心肌呈瘤状突起，导致心尖部左室腔闭塞和心室腔明显缩小等较特异性超声心动图改变。

实验室检查

心内膜心肌活检：荧光免疫法测定法发现肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高。组织学发现肥厚部心肌排列紊乱的奇异的肥大心肌细胞。

其它辅助检查

1、超声心动图

是临床上最有诊断意义的检查二维超声心动图特征性改变是左室长轴观切面可见心尖部室间隔和左室后下壁明显增厚，最厚处可达20～35mm心尖部心室腔狭小实时下观察，在收缩期可见肥厚心肌呈瘤状突起，导致心尖部左室腔闭塞和心室腔明显缩小。此外在左室右前斜位观也可见到心尖部室间隔和左室后壁异常肥厚；心尖四腔位观尚有左室尖前侧壁肥厚。M型超声心动图属一维图像，如未探查心尖部则极易漏诊本病。因此对疑及本病时除常规探查区扫描外应增加心尖区的扫查，当M型探头沿心脏长轴从Ⅱ区[二尖瓣前后叶波群(ⅡB区)二尖瓣腱索水平(ⅡA区)]向Ⅰ区(心室波群)和心尖区扫查时，常可发现心尖处左室后壁和室间隔明显增厚左室尖心腔明显狭小，具有确诊价值。

2、心电图和心向量图

本病患者均有心电图和心向量图异常。心电图异常包括：①左室高电压并左胸导联(V4～6)ST段压低；②深尖倒置的T波(GNT)；③80%患者室间隔除极Q波消失，半数患者可呈二尖瓣型P波，而aVL导联偶有深窄的Q波此外，可有各种心律失常心电图运动负荷试验耐受良好。24h动态心电图监测，个别病例有短阵室性心动过速或心房颤动，前者可能是导致本病猝死的重要原因。心向量图表现为额面QRS环逆钟向运行环体位于左后下方起始向量常指向前方略偏左。额面和水平面T环狭长，位于右后象限。

3、心血管造影

本病绝大多数患者根据临床表现结合超声心动图和心电图均能确立诊断极少数才需要做心血管造影本病冠脉造影常显示冠脉无狭窄。左室造影特征性改变是右前斜位左室舒张末期造影呈“黑桃”样改变收缩期左室心尖部有强力的对称性收缩左前斜位双心室造影可见室间隔下部明显增厚可呈“三角”状表现。

肥厚型心肌病伴流出道梗阻可行手术治疗；心尖肥厚型心肌病不伴流出道狭窄，无需手术，以保守治疗为主，有临床症状可用异搏定治疗。本病发展缓慢，无严重并发症，心功能较好，预后佳，建议对中老年男性出现不典型心绞痛症状、伴心电图ST-T特异改变时，既要考虑冠心病，也要考虑心尖肥厚型心肌病的可能，行冠状动脉造影及左室造影可以明确诊断。

1、本病治疗原则和非梗阻性肥厚型心肌病相同轻症无自觉症状24h动态心电图监测未发现有心律失常，家族中也无猝死者，则可不必治疗，但应作定期随访。

2、有临床症状但无心律失常和心功能不全征象者，可首选β受体阻滞药治疗，一般口服普萘洛尔10～30mg3次/d视病情酌情增减剂量(国外一般剂量为200～300mg/d)。中国人对β受体阻滞药的耐受性较差，故剂量应相应减少无效者可改用维拉帕米或硝苯地平，前者常规用量为40～80mg，后者为5～20mg均3次/d。

3、有临床症状特别是同时伴有室性心律失常者，可联合应用胺碘酮和普萘洛尔胺碘酮一般剂量为200mg，2～3次/d待心律失常改善后以100～200mg/d口服维持。对于极少数药物治疗无效可施行部分肥厚心肌切除术。如合并二尖瓣关闭不全者，必要时可施行二尖瓣换瓣术。

预后

本病预后较为良好仅有少数可发生猝死或心功能不全。

预防

在肥厚型心肌病预后的因素中，合理的生活指导是有利的因素。本病患者应避免剧烈活动，避免使用正性肌力药及扩张血管药物，注意入浴时间不宜过长、禁止烟酒、防治感染，以改善预后预防要求具体如下：

1、肥厚型心肌病一经确诊，不管其有无左室流出道梗阻均不能参加剧烈活动。

2、本病患者可并发感染性心内膜炎因此在拔牙心导管检查时可能增加感染机会的情况下，预防性使用抗生素可以防止此类并发症。

病例

1、资料

肥厚型心肌病患者68例，其中男43例，女25例，年龄17－72（46.5±14）岁。全部患者均行超声心动图及血清酶学检查，除外由冠心病、高血压、瓣膜病等引起的心肌肥厚。

2、方法

采用美国飞利浦HP4500型超声诊断仪，东芝SSH140型超声诊断仪，探头频率3MHZ，病人取左侧卧位行超声检查。以室间隔、左心室后壁比值≥1.5为非对称性肥厚，比值＜1.5为对称性肥厚，非对称心尖部肥厚，心尖部最大厚度≥15mm。采用GEMAC1200型12导心电图仪常规描记同步12导联心电图，并对各导联波形进行分析。

结果

1、心尖肥厚型32例（47.1％）；非对称性间隔肥厚20例（29.4%）对称性肥厚16例（23.5%）。以心尖肥厚型居多。32例心尖肥厚型心肌病均有典型的心电图改变：(1)30例Rv4、Rv5＞2.5mv，最高可达45mv；(2)V3-V6巨大倒置的T波，最深可达6.3mv,，v4≥Tv5＞Tv3；(3)同时伴有Ｖ3－Ｖ5ＳＴ段压低0.02～0.35ｍｖ29例；（4）32例无病理性Ｑ波。其它两型心电图出现多种心电图改变，异常Ｑ波３例；ST段下移＞0.05ｍｖ者24例，12例出现于胸前导联，9例出现于肢体导联，3例有广泛性ST段下移；右心室肥厚７例；２例V2-V4导联ST段抬高。

2、超生心动图检查，32例AHCM中28例心尖肥厚，诊断符合率87.5%，厚度为16～25mm，平均(19.5±3.2)mm，室间隔厚度平均（11.2±2.6）mm，左室后壁厚度平均（10.2±1.5）。

讨论

AHCM临床表现与冠心病酷似，常出现误诊。本组AHCM占同期HCM的45.8％，与欧美国家以非对称性室间隔肥厚为主相差较大。

AHCM可能与常染色体隐性遗传或心肌对儿茶酚胺类反应异常有关[3]。心尖肥厚型心肌病患者病理改变局限，具有典型的心电图改变。本文结果显示所有病例均出现深而倒置的Ｔ波，且Ｔv4≥Ｔv5＞Ｔv3，胸导联Ｒv4、Ｒv5电压超过2.5ｍｖ；Ｖ3－Ｖ5ＳＴ段水平或下垂型压低达0.2ｍｖ以上；没有病理性Ｑ波。可能是室间隔纤维化，左室游离壁显著肥厚而使室间隔电位消失的缘故。肥厚的心肌自内膜面至心外膜面排列紊乱，动作电位明显延长，是产生巨大倒置Ｔ波的电生理基础。

而其它两型HCM的心电图表现复杂多样，不具有特异性。异常Q波、ST-T改变发生率及部位差异均无显著性意义。

AHCM患者由于肥厚室壁位于心尖部，临床症状不明显，不伴有左心室流出道动力学梗阻和压力阶差，常规检查图像受超声窗口的限制，胸骨长轴切面心尖部不能包括在超声范围内，影响超声诊断符合率。超声心动图不能很好地协助诊断，易漏诊而仅见左心室肥厚。AHCM的心电图改变早于超声心动图改变0.25年，说明心电图对于心尖肥厚型心肌病的诊断和筛选具有自己独特的价值。