心肌梗死后心包炎

心肌梗死后心包炎可呈现两种形式。一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症称为急性心肌梗死后心包炎(post myocardial infarction pericarditis)。于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现 流行病学： 急性心肌梗死后约5%～10%出现胸痛和心包摩擦音，Dressler综合征于1956年首先由Dressler报道，一般于急性心肌梗死后2～11周出现，可持续数天至数周或数月，其发生率约为4%。

发病原因

急性心肌梗死累及心包而产生局限的偶尔广泛的纤维性心包炎症。Dressler综合征是机体对坏死心肌组织的一种自身免疫反应。

发病机制

1、心肌梗死后心包炎是由于急性心肌梗死累及心包膜而产生的局限的偶尔广泛的纤维性心包炎。

2、Dressler综合征发生机制尚不完全清楚,可能健康搜索是机体对坏死心肌组织的一种自身免疫反应,因Dressler综合征患者血中可测到抗心肌抗体；抑或是心肌梗死处血液渗入心包腔引起心外膜迟发免疫反应；也可能由于心肌梗死创伤激活心脏内静止或潜在的病毒。Dressler综合征的心包膜呈非特异性炎症改变、纤维蛋白沉着。与梗死早期心包炎不同，早期心包炎，心包膜炎症改变仅覆盖在梗死灶局部范围鶒，Dressler综合征病理改变呈弥漫性。

心肌梗死后心包炎可呈现两种形式。一种为急性心肌梗死尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症，称为急性心肌梗死后心包炎(postmyocardialinfarctionpericarditis)。于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现。

临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音。心包摩擦音以前报道为20%，但若能反复多次的心脏听诊其发生率可达2/3以上。心包积液量常很少；但在溶栓或抗凝治疗时，心包积液可以大量或为血性，甚至可发生心脏压塞需穿刺放液。其病变是梗死坏死区心外膜下炎症反应，并波及邻近心包，为局限性纤维素性心包炎。此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。

另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死7～10天后称为Dressler综合征。其临床特点主要是胸痛伴发热和不适感。发热一般可达38～39℃偶可达40℃，持续1～2周或3～6周胸痛为压榨样或重压感，病人可能极度痛苦以致怀疑急性心肌梗死再发但也可能较轻，病人只感胸部钝痛或仅有轻度不适感。胸痛可持续数天，轻者可能只持续数小时，长者可达数周疼痛位于胸骨后或心前区、颈部两侧下颌部、肩部、臂部、背部或上腹部。深呼吸可加重胸痛。病人常取坐位，上半身前倾以减轻胸痛体检的主要发现为心包膜摩擦音，又时伴有胸膜摩擦音，心包摩擦音可持续2周以上心包积液的液量不多以致不易被发现，因之有些病例可能被误诊或漏诊。利用超声心动图可发现小量的心包积液。心包腔内积液量较大时，心界可向两侧扩大。心包内液体为浆液性或为血性浆液，偶可为血性 并发症： 心肌梗死后心包炎可有心脏压塞等并发症多见急性心肌梗死性心包炎。

心肌梗死后心包炎可有心脏压塞等并发症，多见急性心肌梗死性心包炎。

实验室检查

1、血化验白细胞增多。

2、血沉增快 。

3、血中可测到抗心肌抗体。

4、可有急性心肌梗死原发病的血清酶学增高。

其它辅助检查

1、X线 心影扩大,单侧(常为左侧)或双侧胸腔积液,有时可见肺内渗出阴影；

2、超声心动图 心包积液,心梗后约4/1患者出现少量心包积液；

3、心电图有原心梗ST-T改变,部分患者有急性心包炎典型ST-T改变急性心肌梗死性心包炎常无广泛的ST段抬高，除非炎症是弥散的 >抗心肌抗体 >血沉。

1、急性心肌梗死心包炎 多发生在急性心肌梗死后1周内具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音，心包积液量常很少此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。

2、Dressler综合征 急性心肌梗死后数周至数月内偶见1年后发病，可反复发作。急性起病，常见症状为发热全身不适心前区疼痛和胸痛。疼痛的性质与程度有时易误诊再梗死后心绞痛。心包积液少至中等量，大量心包积液心脏压塞少见。抗心肌抗体阳性无再梗死心电图改变，CPK-MB无明显升高可与再梗死作鉴别。

临床表现需与急性心肌梗死早期心包炎、心肌梗死延展和梗死后心绞痛及心肌梗死后长期抗凝治疗继发血性心包积液相鉴别。

1、急性心肌梗死早期心包炎多于梗死后1周内发生常为前壁和广泛前壁心肌梗死，扩展到心外膜引起局限性心包炎。急性心肌梗死头48h即可听到心包摩擦音，持续2～3天，超过3天提示预后不良。

2、心肌梗死延展或再梗死(Dressler综合征) ①具有特征性“心包痛”，与呼吸，体位有关对硝酸甘油治疗无反应；②心电图无新Q波出现；③CK-MB无明显上升，有时心包炎症浸润心外膜下心肌，使CK-MB轻度升高。

3、心肌梗死后长期抗凝治疗继发血性心包积液 X线胸片发现心包积液，肺部浸润性阴影少数有咯血症状者，还需与肺炎和肺梗死相鉴别。

1、心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。

2、Dressler综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞发热胸痛应予卧床休息常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗如泼尼松(强的松)40mg/d3～5天后快速减量至5～10mg/d维持治疗至症状消失血沉恢复正常为止。有报道秋水仙碱(colchicine)可治愈Dressler综合征复发性激素依赖性心包炎其效果有待进一步证实。患Dressler综合征后停用抗凝剂，以免发生心包腔内出血。心脏压塞即行心包穿刺。Dressler综合征引起缩窄性心包炎则行心包切除术。

急性心肌梗死后并发的心包炎分为早期发生的心包炎、Dressler综合征和心室游离壁破裂所致三个类型：

1、早期发生的心包炎

GISSI研究的亚组分析表明，溶栓治疗使心包炎发生率由12%降至6.7%，治疗开始越早心包炎发生率越低不同部位的心肌梗死干性心包炎发生率无明显差异，心包积液则多发生于前壁心肌梗死，心包积液的出现亦表明梗死面积较大。有几个临床研究表明心肌梗死并发心包积液为自限性，不会发展为心包填塞，但Figueras报道l473例心肌梗死患者中92例合并中等量心包积液(＞10mm)其中的60例出现心包填塞，38例发生心室游离壁破裂而死亡多变量分析表明鶒早期少量心包积液和年龄大于60岁为晚期中等量积液和心包填塞的独立预测因子。据报道，个别病例心肌梗死后心包炎可发展成心包缩窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于无此并发症者，但长期预后可能较差。Widimsky报道一组随访3年的资料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率为49%，无心包炎者为16%(P≤0.01)，单独病死率前者偏高(15%∶8%)，但无显著性差异。

2．Dressler综合征

通常于心肌梗死1周至半个月后发生，发病率1%～3%其发病机制与自身免疫及病毒感染有关，有心肌梗死后早期心包炎者更易发生Dressler综合征罕有发生大量心包积液心脏压塞和缩窄性心包炎者个别患者可反复发作数次。

3．心室游离壁破裂引起的心包炎心室游离壁破裂引起的心包炎健康搜索是心肌梗死最严重并发症，50%发生往往造成急性心脏压塞。患者可突然发生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，绝大多数抢救难以成功，预后极差，占心肌梗死死亡者的5%～10%，患者多为老年人，有长期高血压病史，心肌梗死为透壁性，缺乏侧支循环。使用类固醇激素、不适当使用正性肌力药物，高血压未控制、过早的体力劳动和应用抗凝剂等都是可能的诱因。少数患者破裂口很小，形成假性室壁瘤此类患者及早手术，存活率可达48.5%若延迟手术假性室壁瘤可进一步扩张破裂，血液进入心包腔，造成心脏压塞和死亡。