下肢静脉血栓形成

静脉血栓形成（venous thrombosis）静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。本病在年龄和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成的发病率为27.8％。下肢静脉血栓形成61.2％，下腔静脉血栓形成14.3％，两者共占75.5％；上腔静脉血栓形成20．4％，上肢静脉血栓形成4.1％。其中并发肺栓塞2％。

普通外科

静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。

发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变，能在体表扪到有压痛的条索状物，有感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。

1.肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。肺栓塞表现缺乏特异性，胸闷、胸疼，心慌，气短，呼吸困难等症状，与心肌梗死症类似，易漏诊、误诊。肺栓塞典型症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大体征。因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，且费用较高，故临床上要严格掌握其适应症。

2.下肢静脉曲张溶栓治疗出血：溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道及颅内出血，对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等，嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；选用软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以免引起不必要的创伤；饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，多次富含纤维素的食物，保持大便通畅。

3.血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，形成淤积性皮炎，重者形成局部溃疡，形成臁疮腿，影响患者生活质量。

19世纪中期，R.L.K.菲尔肖提出的深静脉血栓形成的三个要素──静脉血流迟缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤，至今仍为血管外科界所公认。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉，这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系：下肢静脉具有较多的静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生的"泵"的作用，因此，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可导致肺栓塞。 70％的下肢血流经深静脉流回心脏，30％经浅静脉(大隐、小隐静脉)。浅静脉在大腿根部流入深静脉（股静脉）。因此，髂静脉、股静脉内血栓形成，深静脉血流阻塞后浅静脉将扩张，血流增加，以补偿深静脉的血流阻塞。于是出现大隐静脉曲张及患肢可凹性水肿。血栓形成在腘静脉者，小腿部肌肉压痛明显，前足急剧背屈时，诱发小腿肌肉深部疼痛（霍曼斯氏征）。

1.询问有无外伤史，受伤时间及治疗情况，有无长期卧床、手术、妊娠、分娩及口服避孕药物史，有无反复静脉穿刺或静脉内留置输液导管史。症状和病期是否一致，起病的部位及发展情况，疼痛的性质，有无发热、患肢肿痛等。

2.局部检查时应注意患肢有无压痛，压痛的部位，肿胀情况(须每日用卷带尺在最粗平面精确地测量周长，并与健侧同一平面作比较)，皮肤的颜色和温度(与对侧相比，最好用皮肤温度测量器测量)，肢体远端脉搏有无改变，能否在体表扪到有压痛的条索状物，有无感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。

3.诊断有困难时或为明确病变范围，可行超声检查、脉冲多普勒频谱检查、静脉造影术(可有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环)。

4.静脉测压，行足背静脉穿刺，针接压力传感器或有刻度的透明塑料管(盛满肝素-生理盐水溶液)测量静脉压，正常压力一般为12.7kPa(130cmH20)，作踝关节伸屈活动时，腓肠肌收缩，压力明显下降，一般可降至5.9kPa(60cmH20)，停止活动后压力回升，回升时间超过20s。主干静脉有血栓形成和堵塞者，无论静息或活动时的压力均明显升高，回升时间增速，一般不超过12s。

急性下肢静脉血栓形成的诊断往往不困难。产后、骨折及创伤、手术后的病人，若出现肢体疼痛、肿胀、浅静脉怒张，应考虑本病的可能。诊断有困难时，可行静脉压测量及静脉造影术，放射性核素下肢静脉造影有助于诊断，且较安全。多普勒超声血流探测仪可用以检查髂外、股静脉的血栓形成，对肌肉深层或盆腔内的静脉血栓的检查不准确。125I标记人体纤维蛋白原试验对诊断新鲜的肌肉深层的小腿静脉血栓形成最有价值，若能连续检查数天，准确率可达85％以上。

对疼痛不显著，肢体肿胀明显者，应当注意与淋巴水肿鉴别，后者病程缓慢，皮肤增厚,无浅静脉曲张,卧床抬高肢体后，肿胀消退不明显。

1.手术治疗

手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻，缓解肿胀症状。

2.下腔静脉滤网植入预防肺动脉栓塞

下腔静脉滤网植入是预防急性期血栓脱落导致致死性肺动脉栓塞的重要方法，通过介入方法放置，属于微创手术。绝对适应证包括：抗凝禁忌，抗凝过程中出现新发肺动脉栓塞，或拟行肺动脉取栓者。相对适应证包括：已经发生肺栓塞患者，拟行其他手术操作患者，或其他预计脱落风险较大的患者。滤网可以选择永久型或可取出型，新型的可取出型滤网既可永久留置体内，也可按临床需要取出。

3.药物治疗

静脉应用肝素，虽可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，但与直接溶栓剂相比，似显得较为被动。由于链激酶具有抗原性，静脉用药后常有致热原性反应，因而主张用尿激酶。