心室扑动和心室颤动

发病原因

各种器质性心脏病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、电解质紊乱、药物中毒及理化因素等均可导致心室扑动和心室颤动。常是这些患者临终前的一种心律失常。但也可见于心脏病并不很严重、或原来并无明显心脏病，甚至心脏无器质性病变依据者，突然发生心室扑动或心室颤动导致心脏停搏者。常见的病因如下：

1、冠心病 尤其在急性心肌梗死时、不稳定型心绞痛、室壁瘤、急性心肌梗死溶栓治疗后发生的再灌注时等。急性心肌梗死并发的心室颤动，在心室颤动前无低血压、休克或心力衰竭者可称为原发性心室颤动：如在心室颤动前曾有低血压、休克或心力衰竭者称为继发性心室颤动。急性心肌梗死住院期间发生的原发性和继发性心室颤动的发生率分别为2、7%和2、8%。原发性心室颤动71%发生在急性心肌梗死后24h内，在起病后的第1个小时内发病率最高，在随后的数小时内迅速下降。未发现原发性心室颤动发生在梗死48h后。继发性心室颤动41%于心肌梗死发病2周后发生。原发性心室颤动多发生于前壁心肌梗死。当急性心肌梗死合并心动过缓、传导阻滞或再次心肌梗死，均会增加心室颤动的发生率。原发性心室颤动在心肌梗死急性期存活率为57%，继发性心室颤动存活率仅为18%。

2、由其他心律失常转化为心室颤动

(1)完全性或高度房室传导阻滞。

(2)长Q-T间期综合征伴尖端扭转性室性心动过速：Brugada综合征。

(3)Q-T间期正常型多形性室性心动过速和极短联律间期型多形性室性心动过速。

(4)也见于病理性阵发性持续性室性心动过速。

(5)预激综合征合并心房颤动时：若旁路不应期270ms，则快速的心房激动可经旁路1∶1下传，导致心室颤动发生。

(6)致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速等。

3、其他心脏病

(1)心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，它们的室性心动过速发生率很高。其猝死病例在持续性室性心动过速组分别为56%、19%；非持续性室性心动过速组为5、4%，均发生于扩张性心肌病。猝死患者经心电图检查证实，心室颤动占66%。

(2)瓣膜病：如主动脉瓣狭窄和关闭不全合并心绞痛或心功能不全者。

(3)心肌炎、急性肺栓塞、某些二尖瓣脱垂综合征、主动脉瘤破裂、心脏压塞、心脏破裂。

(4)其他各种严重心脏病或其他疾病患者临终前的表现。

4、各种药物的毒性作用所致 如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、锑剂、酚噻嗪类等药物中毒。

5、电解质紊乱 主要为低钾血症，或偶见于血钾过高时。严重酸中毒。

6、心脏手术 尤其在低温麻醉阻断循环下进行心脏内直视手术过程中：在深低温体外循环诱导心脏停搏时常可出现心室颤动。气管插管、心脏外伤、行右心导管或左心导管、二尖瓣球囊扩张导管失灵等也可出现。

7、电击或溺水 电击时当300mA的直流电或70～80mA的交流电通过心脏时可引起心室颤动。淡水淹溺者较常引起心室颤动。

8、其他 心肌缺血、缺氧、心肌肥大、交感神经兴奋、代谢性酸中毒、心动过缓、脑血管意外等可促使心室颤动的发生。

发病机制

有两种学说：

1、心室肌自律性增高，形成在心室有单个或多个快速异位兴奋性所致。

2、微折返激动 当心肌缺血、缺氧，心肌坏死及严重心动过缓时，导致心肌细胞复极速度与不应期长短、高度不一致，而形成心室肌内一处或多处微折返，经过大小和方向不同的传播途径传向心室各个部分，使各部分心肌的收缩与舒张失去一致性。

心室扑动及心室颤动可为持久性或阵发性的。在短时间内反复发作，持续几秒钟至1～2min或更长。

心室颤动时心室已无有效的收缩，心排血量极少或无排血，可迅速发生脑缺血，表现为阿-斯综合征，患者突然抽搐，常为全身的抽搐，持续时间长短不一，可达数分钟，多发生在心室颤动后10s内。意识丧失、昏迷常发生在心室颤动30s后。随几次缓慢的叹息状呼吸后，呼吸逐渐变浅而停止，此常发生在心室颤动后20～30s内。面色由苍白变暗紫，心音、脉搏、血压均消失。瞳孔散大多在心室颤动30～60s出现。

心室扑动和心室颤动是最严重的心律失常，心脏已失去排血的功能，临床出现抽搐，晕厥，阿-斯综合征，心脏性猝死。

主要依靠心电图诊断。

1、心室扑动典型的心电图特点 连续而规则、宽大、畸形的QRS波，即心室扑动波。QRS波的时限长，在0、12s以

上，QRS波呈向上向下的波幅似正弦样曲线与T波无法分开，QRS波之间无等电线。QRS波频率多在180～250次/min，有时可低达150次/min或高达300次/min。P波消失。

2、心室颤动典型的心电图特点 QRS-T波群完全消失，代之以形态不同、大小各异、间距极不匀齐的颤动波(f波)，频率为250～500次/min，颤动波之间无等电线。心室颤动根据心电图特点可分为如下型别：

(1)根据f波粗细分型：

①粗颤波：f振幅0、5mV者。多见于心室颤动早期。体外循环、心脏直视手术或开胸按压时，可见到心肌收缩功能相对较好，心肌张力大，蠕动相对粗大而有力，心脏颜色较鲜红。此型使用电击除颤的效果较好。

②细颤波：f振幅0、5mV，又称无力型心室颤动。多见于临终前病例，f波纤细而无力，心脏张力差，肤色暗紫。对电击除颤的反应较差。

(2)根据f波的频率分型：

①f波频率在100～500次/min时：预后相对较好，电击除颤可能使部分病例复律成功。

②f波频率100次/min：即很慢的颤动波，预后恶劣，多迅速转为心室停搏。

心室扑动与心室颤动时，心房独立地进行激动，但往往由于粗大而畸形的扑动或颤动波的存在，而不易将P波辨认出来。

1、需与其他多形性室性心动过速相鉴别 下列两点有助于鉴别诊断：①室性心动过速发作之前或刚终止之后的心电图上，如有Q-T间期延长和U波的存在，相对长的联律间期，或典型的诱发顺序(长-短周长)等，则支持TDP；②室性心动过速发生时的临床情况对鉴别诊断有帮助。

2、本类型心律失常应与发作性晕厥和猝死的疾病鉴别 例如应与间歇依赖性TDP、预激综合征伴极速性心房颤动、特发性心室颤动、Brugada综合征、病态窦房结综合征及癫痫等相鉴别。应除外继发性Q-T间期延长。

心室扑动和心室颤动一旦发生即有效循环停止，应立即进行心肺脑复苏术。其抢救基本步骤如下：

1、立即实施基础生命支持 采用ABC方法。A：开放气道，清除呼吸道异物，维持呼吸道通畅；B：进行人工呼吸，16～20次/min，建立有效呼吸；C：进行心前区拳击，按压心脏100次/min，建立有效循环。ABC应在心室扑动、心室颤动发生后1～4min内开始，如5min后才实施，则脑复苏的可能性很小。

2、尽早进行进一步生命支持 如在8min内开始，其复苏成功率可达40%左右。方法如下：

(1)非同步直流电击除颤复律：每延迟1min除颤，复苏的生存率即下降7%～10%。初次复律采用200J，争取一次成功。如未能复律，重复电击可增至300～360J，两次间隔一般为30～60s。但也有主张连续3次电击200J，300J， 360J。

(2)尽早气管插管：应用呼吸机维持呼吸。

(3)开通静脉通路：进行心电监护。

(4)药物复律：对电击复律疗效不佳者，或心室颤动为细颤波型，应用以肾上腺素为主的复苏药物。肾上腺素以1mg静脉推注开始(必须要以弹丸式推注)，必要时每3～5分钟重复1次，剂量可逐渐加大。其他常用复苏药物有利多卡因、胺碘酮、托西溴苄铵(溴苄胺)、硫酸镁、普鲁卡因胺等。对于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而发生的心室扑动或心室颤动的患者宜首选胺碘酮和早期补钾、补镁，使血钾维持在4、5mmol/L，血镁维持在1、2mmol/L左右，以提高复律成功率。复苏药常与直流电复律交替使用，如电击(360J)→药物→电击→药物　　3、继续延长生命支持 又称三期复苏(或后期复苏)治疗。多年来许多学者致力于寻找心室颤动的先兆，以期做好预防或心脏复苏的准备，但到目前为止，尚未找到公认的有效措施，有以下一些比较一致的看法。

(1)预激综合征合并心房颤动者：应及时采用射频消融术等方法阻断房室旁路，使快速心房颤动(或心房扑动)不能下传心室，消除了产生心室颤动的病理基础。

(2)β受体阻滞药：急性心肌梗死患者在发病后4～28天，用索他洛尔或普萘洛尔等β受体阻滞药，可以明显减少猝死的发生率。

(3)R-on-T型室性期前收缩：在急性心肌梗死时由R-on-T室性期前收缩促发为室性心动过速与心室颤动分别仅占11%和6%，但亦应高度重视，及早用药物消除。此外，在病理性阵发性室性心动过速、长Q-T间期综合征、极短联律间期型多形性室性心动过速、Brugada综合征等恶性心律失常时均系R-on-T室性期前收缩所促发，在发作间歇期时亦可见到，应及早消除。

(4)美国的CAST试验：证实用氟卡尼、恩卡尼(英卡胺)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)治疗急性心肌梗死后的恶性心律失常的结果是，用上述药物的治疗组的最终病死率高于安慰剂组。说明这些药物并不能降低病死率，对室性心动过速、心室颤动无预防作用。

预防包括两个方面：

①一期预防：即在有危险因素的患者中预防心室扑动和颤动的发生；

②二期预防：即在心室扑动和颤动的幸存者中预防再发生心室扑动和颤动。

1、一期预防 第一步是危险性评定，首先是用相对简单的检查方法，排除低危险性的患者，流行病学资料是最为有价值的区分低危和高危患者的方法，如冠心病患者有心肌梗死史是心室扑动和心室颤动最常见的病因，要对该患者发生室扑和室颤的危险性进行评估，心室肌的易损性取决于三个方面的相互作用，即①残留的心肌缺血；②左室功能受损；③心电不稳定，每个因素间的关系是相互依存的关系，三者之间的相互作用是双向的，改变其中任何一个因素，可改变另二因素，用不同的检查方法发现这三方面的危险性，一旦完成危险性评定，被区分出的高危患者必须接受进一步的治疗，如β受体阻滞药，阿司匹林和介入性治疗，必须强调，进一步治疗的并不能特异地针对心室扑动和颤动的预防，但能降低总体心脏性死亡率。

2、二期预防 有20%～25%的心室扑动和颤动的患者能存活，对存活者的临床处理是一项复杂的过程，包括多方面的临床评定和处理。

(1)诊断措施：

①首先确定心脏病变的性质和程度。

②评定左室功能。

③在不同药物治疗的情况下，用动脉心电图和运动试验来确定自发性室性心律失常的类型，发生频度和可重复性。

④在药物治疗下，用电生理检查测定室性心律失常的诱发性。

(2)治疗措施：

①若有可能停用药物，尤其是抗心律失常药。

②纠正代谢和电解质紊乱。

③评定诱发因素。

④改善左室功能。

⑤控制心肌缺血。

⑥评定神经精神状态。

⑦系统的评定抗心律失常药物(无创性和有创性检查)。