妇产科静脉血栓病

深部静脉血栓形成是妇产科患者的严重并发症，若发生肺栓塞则危及患者的生命。

临床表现起病急，往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而阳性体征少。常见症状：突然呼吸困难，濒死感，发绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷；胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉红色痰，晕厥等。

1.血流缓慢 正常血液在血管内流动，其有形成分红细胞、白细胞及血小板均在血管的中轴流动，血浆流动于有形成分与血管壁之间。若血流速度缓慢，血液中有形成分可停滞于血管壁。这便给血栓形成造成机会。首先是白细胞，然后血小板在血流周边聚集，以致血小板在血管内膜上黏附，聚集成为血栓形成的核心，最后形成血栓。单纯血流缓慢一个因素，还不致使血栓形成。若有其他因素同时存在，如创伤、休克、充血性心力衰竭均可以促进血栓形成，年龄大、肥胖、恶性肿瘤亦被认为是不利因素。

2.静脉内膜损伤 静脉内膜由于各种原因受到损伤，其下方的胶原或基底膜裸露，血液接触到受损伤的血管内膜后，便引起内源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集，促使血栓形成。常见的原因如静脉内输入有激惹性溶液，对内膜造成化学性损伤；反复穿刺静脉或静脉内留置输液导管等所造成的机械性损伤；静脉管腔内或管腔外炎症损伤内膜，以及缺氧、休克均可引起静脉内膜损伤。

3.血液高凝状态 血液成分的改变，如凝血因子增多、激活或异常，使其处于高凝状态是形成静脉血栓的重要因素。个别凝血因子增多或少量凝血因子被激活还不致引起血栓形成，机体有其自身保护机制。正常情况下，凝血与抗凝维持在动态平衡，以保持血液处于流动状态。若同时存在其他不利条件如血流缓慢即易发生血栓形成。以上3个因素间相互消长，病人原有的基础状况、个人反应的差异以及其他因素的影响，构成了静脉血栓形成的复杂性。临床有些病人已出现静脉血栓形成，却找不到明显的病因，因而对此问题还需要深入研究。

1.浅静脉血栓性静脉炎浅表静脉发生血栓性静脉炎时受累的静脉局部有红、肿、痛、热的炎症表现。检查静脉可触及索条状物，开始比较软，待表面炎症消退后，条索状物变硬。浅部血栓性静脉炎全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛和压痛。疼痛于2～4周内减轻或消失。根据病史及检查诊断不困难。一般只需要改善循环，用弹力绷带或轻度止痛药和局部热敷即可。病人可以活动，仅在怀疑有深部静脉血栓时给抗凝剂。

2.深部静脉血栓形成最常见于小腿腓肠肌肉内静脉丛，顺行滋长繁衍，扩展到髂股静脉系统。常位于左下肢，多发生于术后，症状从小腿开始，然后累及大腿。起病比较隐匿，自觉小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重，足背屈小腿部疼痛（Htoman征阳性）。由于局部症状轻，往往被术后其他不适所掩盖，而未予注意。直到血栓扩展累及髂股静脉，才引起相应的症状方被察觉。有些小腿静脉血栓经过吸收消退或机化，症状消失，而始终未被发现。

3.感染性盆腔血栓性静脉炎 最常见于产褥感染或感染性流产后，也可见于手术后感染，少数发生于输卵管卵巢脓肿的病人。主要由厌氧类杆菌或厌氧球菌感染引起。感染起于子宫或附件。炎症蔓延累及盆腔静脉，常见为卵巢静脉和髂内静脉。受累的静脉内膜损伤引起血栓形成。血栓扩展可累及髂总静脉，甚至下腔静脉，逆行扩展可累及髂股静脉。病变常为单侧，亦可为双侧受累。先有产后或术后感染，然后出现盆腔血栓性静脉炎。表现为寒战与高热交替出现的弛张热，脉搏持续增快，病人一般情况较好，无中毒征象。无下腹痛或仅有轻度的疼痛及压痛。盆腔检查无阳性发现或可触及包块。对一般抗生素治疗无效，静脉肝素治疗迅速收效。

卵巢静脉受累者发热出现早，多于1周内，治疗效果好，恢复较快，6天左右可以退热，只采用抗生素治疗也可达到治愈。髂静脉或髂股静脉受累者，发热时间晚，多在2周后，临床并有大腿痛、肿胀、压痛的栓塞症状。采用抗生素与肝素抗凝治疗，恢复也较慢，发热持续时间较长，平均13天退热。卵巢静脉血栓性静脉炎，可以在产后2～5天，突然出现下腹痛，伴急腹症体征，体温升高，多发生于右侧，常因拟诊阑尾炎行开腹探查时发现为卵巢静脉血栓而确诊。一般无创性检查方法显示不出卵巢静脉或髂内静脉。过去的诊断或以手术证实，或以对肝素的治疗效果来判断，很不准确。

4.肺栓塞 肺栓塞是静脉血栓的严重并发症。发病急骤，可于短时间内致命。肺栓塞的栓子75%～90%来自下肢静脉。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期，血栓易于脱落，栓子脱落后通过静脉循环到达心脏及肺，阻滞于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的临床症状轻重不一，从一过性气短到急性肺源性心脏病，甚至猝死。主要取决于肺血管堵塞的多少，发生速度和患者心肺的基础状况。

肺血管床堵塞＞25%～30%者肺动脉平均压可略有升高；＞50%者可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%者可猝死。较大的肺栓塞可引起支气管痉挛，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。

临床表现起病急，往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而阳性体征少。常见症状：突然呼吸困难，濒死感，发绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷；胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉红色痰，晕厥等。检查呼吸增快，发绀，心动过速，颈静脉怒张等。心脏听诊有奔马律，肺病变部位干、湿啰音及哮鸣音，胸膜摩擦音及肺血管杂音等。

诊断：根据病史、症状、体征及以上实验室检查和辅助检查即可做出血栓性静脉炎的部位、范围及通畅程度的诊断。

实验室检查：

1.深部静脉血栓形成血浆D-二聚物(D-dimer)：静脉血栓形成时，D-二聚物浓度升高，小于0.5mg/L可除外此病。

2.肺栓塞血气：典型的血气异常是缺氧与过度换氧导致PaO2低，PaCO2低。

其他辅助检查：

1.深部静脉血栓形成

(1)多普勒超声检查

(2)阻抗体积描计(impedanceplethysmograpHy)

(3)静脉造影(venography)

(4)125I标记纤维蛋白原扫描(125I-fibrenogenscan-ning)

(5)其他：采用测定下肢静脉压、温度记录法、实时二维超声显像、CT 或MRI等均有助于诊断。

2.肺栓塞

(1)胸片大多数正常或仅有轻度异常，多在12～36h出现。常见的表现：肺浸润或梗死影，因肺萎陷所致的膈肌升高，肺动脉横径增宽变粗，右心房室扩大等。

(2)心电图：一般正常或仅有窦性心动过速。常见的改变有QRs 电轴右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F 导联T 波倒置或ST 段压低。比较有意义的ECG 改变是Sl Q2-T3 型，也可出现部分或完全性右束支传导阻滞及右室肥厚。

(3)其他：

①放射性核素肺扫描检查

②CT和MRI

③肺动脉造影

与盆腔淤血综合征相鉴别。

1.深部静脉血栓形成

(1)支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈活动，1～2周后炎症消退可允许起床活动。

(2)抗生素预防感染。

(3)抗凝治疗：一旦确诊即给抗凝药物，其作用是通过解除血液的高凝状态，阻止血栓的繁衍扩展和再发，有利控制病变发展。

①肝素：肝素是首选的抗凝剂，肝素对凝血过程的3 个主要环节均有抑制作用。

肝素作用快，静脉注射10min 后即能有效地发挥作用。3～4h 后在体内迅速被酶破坏，小部分由肾排出。一般剂量按1～1.5mg/kg 计算(1mg＝100U)，每4～6 小时1 次。治疗用药以静脉给药好，可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注：滴速可以控制，总剂量可以相对减少，较安全。首次肝素给药剂量0.5～1mg/kg，然后将24h 所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml 内，以1ml/min 速度滴注。间歇静脉注射：将0.5～1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml 内，每4～6 小时注射1 次。各人对肝素的反应不同，肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量，要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4～12min，要求维持在15～20min；20～25min 肝素剂量减半；若＞25min 暂停注射1 次。4～6h 后复查，以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多，可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1～1.5mg 对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3～5 天。

低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2～4 倍，生物利用度为90%～95%(普通肝素为30%)，低分子量肝素抗Xa 作用较抗凝血酶强，与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少，其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量：速避凝60～100U/kg，2 次/d，脐周皮下注射；依诺肝素钠(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12 小时，皮下注射；达肝素钠(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1 次/d，每天总量不超过1.8 万U，或100U/kg，皮下注射，2 次/d，此剂量适于出血危险较高的患者。

②香豆素类衍化物：香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂，作用慢，一般需在服药后48～72h 才完全显效。作用消失也慢，并有药物累积作用，在停药后要经过4～10 天，作用才完全消失。优点是可以口服，一般肝素为即刻的短期效果，而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘，孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10～15mg/d，3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5～5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25～30s，凝血酶原活性至少应为正常值的25%～405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4～20mg)或缓慢静注维生素K(10～20mg)。

(4)溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3 天内用药，其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性，可直接激活纤溶酶原，与链激酶比较具有显著优点，更适合临床应用。

尿激酶：初剂量：一般为每次8 万U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴注，2 次/d；维持量：以每天测定纤维蛋白原为依据，若低于200mg/dl，暂停1 次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常＞120min)，若＜70min 也需暂停用1 次。用药7～10 天。

(5)抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。右旋糖酐：具有扩容作用，可稀释血液，减低血液黏稠度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效。剂量：500ml，1～2 次/d，静脉滴注7～10 天。

双嘧达莫：能阻止血小板聚集及释放。200～400mg/d，口服，与阿司匹林合用效果好。

蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂，并能减少血小板数量，也有用于治疗静脉血栓病。

(6)手术治疗：下肢深静脉血栓形成的手术疗法，主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证，局限于病期不超过48h的原发性髂股静脉血栓形成者，手术取栓效果好。超出上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，取栓后效果差。

2.肺栓塞肺栓塞起病急，病势凶，短时间内出现呼吸、循环衰竭，抢救措施必须迅速及时。

(1)一般措施为吸氧、镇静、止痛，必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁)，抗生素预防感染。

(2)解除肺血管痉挛及呼吸困难，静脉注射阿托品0.5～1mg 或罂粟碱30mg等。

(3)抗休克、强心、升压。

(4)抗凝治疗：肝素防止血栓扩展，肺栓塞可增大剂量，用药期间监护凝血时间并调整剂量。

(5)溶栓治疗：尿激酶溶栓作用强，应用后可改善呼吸困难，血栓吸收较快，对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素，若有出血症状立即停药，给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。

(6)手术治疗：肺动脉血栓摘除术，适用于伴有休克的大血管栓塞，经肺扫描或动脉造影诊断确定者。

预后：肺栓塞患者危险性大。

预防：

1.妇科术后静脉血栓病的预防 术前详细询问病史，了解有无个人或家族静脉血栓病的病史以及其他诱发血栓形成的危险因素。纠正贫血、脱水，控制心脏病、糖尿病，口服避孕药服用者术前3～4 周停用。手术时注意患者下肢避免受压，特别是采取膀胱截石位手术的患者。手术操作需轻柔，减少组织损伤及对盆腔血管的刺激。术中、术后保持水电解质平衡，及时纠正脱水，术后鼓励病人勤翻身，做足底伸屈运动，早期起床活动。术后患者如有腿部不适须仔细检查，警惕小腿深部静脉血栓的早期症状。静脉输液注意避免输入对静脉有刺激的药物，长期输液者注意静脉穿刺处的无菌处理。

2.产科静脉血栓病的预防 预防须从产前检查开始，加强孕期保健及管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓史。孕期积极防治妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病等。正确处理产程，严格掌握剖宫产指征，预防产褥感染。产后或术后鼓励早期活动，做足部伸屈运动。对有静脉血栓史，遗传性或获得性血栓形成倾向的孕妇，因其复发风险大，主张给予预防性抗凝治疗，从妊娠期持续到产后6 周，特别是那些有附加危险因素的孕妇，如年龄＞35 岁、肥胖、孕期长期卧床或不活动或剖宫产等，采用普通肝素或低分子量肝素。妊娠期接受肝素治疗者临产后应停用，以免增加出血危险，产后4～8h 再恢复肝素抗凝治疗。有家族史或个人静脉血栓史的孕妇静脉血栓的发生率高，但无症状的携带者其发生静脉血栓的危险性显著降低，如PC 缺陷或PS 缺陷，妊娠期可以不给而在发病多的产褥期给予预防性肝素治疗。但对无症状的AT 缺陷携带者，则有所不同，因其妊娠并发血栓的风险高，主张在妊娠早期即给予预防性治疗。