恶性高血压

1.饮食与用药不当

有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，如烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。

2.肥胖

对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压患者如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类患者除坚持降压治疗外，还应注意减肥。

3.精神因素

血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压患者要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。

4.缺乏运动

一些高血压患者不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压患者应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。

5.病理因素

（1）1%～5%的原发性高血压可发展为急进性（恶性）高血压。继发性高血压易发展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等。

（2）诱因，在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。

多见于中青年人，血压突然显著升高，收缩压，舒张压均增高，常持续在26.6/17.3kPa（200/130mmHg）以上，病情进展迅速，可发生剧烈头痛，往往伴有恶心，呕吐，头晕，耳鸣等，视力迅速减退，眼底出血，渗出或视盘水肿，肾功能急剧减退，持续性蛋白尿，血尿和管型尿，氮质血症或尿毒症，可在短期内出现心力衰竭，表现为心慌，气短，呼吸困难，本型高血压亦易发生高血压脑病，与血压显著增高相关。

1.尿常规

持续性蛋白尿，血尿和管型尿。

2.肾功能检查

血肌酐持续增高，尿素氮增高；CO CP降低。

3.血钾

血钾浓度增高提示预后差。

4.眼底

视网膜出血，渗出，视盘水肿；K-W眼底分级程度常为Ⅲ～Ⅳ者多预后不良。

5.血压监测

常持续在26.6/17.3kpa（200/130mmHg以上）。

1.多见于年轻人。

2.常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状。

3.常有心、肾功能不全的表现。

4.动脉舒张压常持续超过130mmHg。

5.眼底检查常有出血、渗出和视盘水肿。若由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现。危重者可有弥散性血管内凝血和微血管病性溶血性贫血。

高血压诊断有赖于血压的正确测定。通常采用间接方法在上壁肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测分方法。目前仍以规范方法下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法。

1.其他原因所致的左心衰竭

其早期可能血压偏高，但DBP绝不会达到140mmHg水平，也无相应的眼底改变。

2.任何原因所致的尿毒症

一般在高血压之前先有肾性，肾前或肾后病变。

3.脑肿瘤

即使出现高血压也仅是轻度，且视盘水肿一般只限于单侧。

4.其他

如头部外伤等进行鉴别。

易并发高血压脑病，高血压危象，急性左心衰和肾功能不全。

1.降压原则

宜将舒张压迅速降至安全水平（100～110mmHg），不宜过低，血压急骤降至过低水平，反使重要脏器供血不足，导致心、脑、肾功能恶化，还可发生休克等危险。

2.降压药物

宜选用抑制肾素，但不影响或能增加肾血流的药物。（硝普钠：对动、静脉均有直接扩张作用；拉贝洛尔：α和β肾上腺素受体阻滞药；肼屈嗪：直接扩张周围小动脉；卡托普利：血管紧张素转换酶抑制剂；呋塞米：为强力利尿剂，通过减少血浆容量及心排血量来降低血压；酚妥拉明：为α-受体阻滞药；钙离子拮抗药：可选用硝苯地平或维拉帕米；胍乙啶及其衍生物或其他肾上腺素能阻滞药可减少肾血流，则不宜采用。）单剂降压不满意者，应联合用药，但需注意不要同时使用副作用相同药物，避免严重不良反应。

3.病因治疗

多数恶性高血压（MHPT）是由于肾实质性疾病、肾血管性高血压、药物等原因所致，因此，诊断MHPT之后，在积极控制血压的同时，应努力寻找这些继发因素。并力争去除或治疗可逆性病因。若证实为肾动脉狭窄所引起的MHPT，则经过行经皮肾动脉成型术（PTRA）或外科手术治疗后，部分患者的血压和肾功能可获满意的控制；明确由药物所致MHPT者，在停用相应药物后，血压可逐渐恢复正常。

急进性（恶性）高血压预后较缓，急性高血压患者差，不及高血压脑病危急，但不及时治疗，1年生存率仅为10%～20%，多数在6个月内死亡。如能采取积极、有效的治疗，5年生存率有望达到20%～50%。影响预后的因素有：

1.肾功能受损程度

轻者有长期存活可能性。当血中尿素氮达21.42mmol/L以上时，预后差。

2.血压水平

收缩压达24.7kPa（150mmHg）以上者预后差。

3.K-W眼底分级程度

Ⅲ或Ⅳ级者预后不良。

4.血钾水平

血钾浓度明显增高为预后差的客观生化指标。