小肠系膜损伤

xiǎo cháng sǔn shāng

injury of small intestine

小肠及其系膜在腹腔内所占体积大、分布广、又缺乏坚强的保护，易受损伤，约占腹部脏器伤的1/4，在战时居腹内脏器伤之首位。

依据肠系膜缺血的类型，患者会表现有不同症状和体征。诊断可能由于患者不明确的症状而被延误。慢性肠系膜缺血的早期，患者可能进食后不表现有疼痛：有些患者可能没有餐后痛的病史，而直接表现为急性发作的剧烈腹痛。David描述的标准的患者有餐后脐周腹痛的病史，特点是最近一次近餐后20—30分钟开始，持续约10分到3小时不等。

随着病情的进展，患者会意识到吃饭和腹痛的关系，结果害怕进食而造成体重下降。然而，患者也可能表现为食欲减退和体重下降，没有腹痛的主诉。患者可能诉说其他的一些症状，例如：腹泻、恶心、便秘和呕吐。这些症状会伴随餐后腹痛一起出现，偶然也会因缺血而单独出现。少有营养不良引起的浮肿或肌肉消耗。最终，因大量的工作侧重于恶性疾病的诊断而延误了正确的诊断。

慢性肠系膜缺血延误诊断可能会因主要血管的血栓形成导致肠坏死，大便会带血，出现潜血试验阳性。H凹Mn发现肠系膜上动脉硬化和腹腔干的阻塞是体重下降相同时存在肾动脉疾病的显著而独立的影响出素。追问过去史，可能会发现动脉硬化的表现，如心肌梗死，中风或周围血管疾病。慢性肠系膜动脉缺血的患者在诊断前平均经历18个月的症状期。

诊断性腹腔穿刺可得消化液或血性液，诊断多无困难。腹部X线检查价值有限，仅少数病例可见膈下游离气体。部分小肠钝性损伤，早期（伤后6小时内）常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察，腹腔穿刺可提供有力的证据。

确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，尔后探查肠管，人屈氏韧带开始逐段检查。位于系膜缘的小穿孔有时难以发现，小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤，应特别注意。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。

小肠外伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分发除吻合术。

肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧枝循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，仍应审慎。

钝性伤由暴力将小肠挤压于腰椎体造成，经挤压肠管内容物急骤向上下移动，上至屈氏韧带，下到回盲瓣，形成高压闭袢性肠段。穿孔多在小肠上、下端的70cm范围内。偶因间接暴力（高处坠落、快速行进中突然骤停），由于惯性，肠管在腹腔内剧烈震动，肠管内气体和液体突然传导到某段肠袢，腔内压力骤增，致肠管破裂。少数因腹肌过度收缩或医源性原因所造成。

小肠损伤的临床表现主要取决于损伤的程度以及有无脏器伤。主要表现为腹膜炎，休克和中毒现象可不明显。部分病人可表现为内出血，尤在系膜血管断裂可发生失血性休克。