细菌性肝脓肿
概述
流行病学
本病多见于男性，男女之比约为2∶1。本病的性别差异已不明显，这与女性胆道疾患的发生率较高，胆源性肝脓肿在化脓性肝脓肿发生中占主导地位有关。本病可发生于任何年龄，中年以上患者约占70%。本病多继发于急性化脓性阑尾炎和化脓性门静脉炎。年龄多在30～50岁，尤以青壮年男性多发。由于抗生素的普遍应用，外科诊断与治疗技术的进步，门静脉系统感染如急性阑尾炎的早期诊断与治疗，使本病的感染率显著下降。1938年Ochsoer报道一组575例化脓性肝脓肿，病因来源于阑尾炎者占34.2%。而Frey和Donald总结1954～1978年间885例中，胆源性感染的约占34%，但源自门静脉系统的感染仅占14%，故胆源性感染已成为细菌性肝脓肿的常见原因。对本病的认识、诊断和治疗方法都有所进步，但因诊断不及时等原因，病死率仍较高。多发性肝脓肿的病死率可达50%～88%，单发性肝脓肿的病死率为12.5%～31.0%。随着影像技术的不断发展及各种综合治疗方法的开展，肝脓肿的死亡率已呈明显下降趋势。
病因
(一)发病原因
细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿，肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供和单核-巨噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性肝脓肿并不经常发生，当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿，引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedländer肺炎杆菌等则次之，病原菌进入肝脏，可经由下列途径：
1.胆道系统
此为我国患者目前最重要的感染途径，在有胆道阻塞和继发感染的病例，如胆总管结石，胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者，细菌可沿胆道上行，感染肝脏而形成肝脓肿。
2.门静脉系统
腹腔感染(如坏疽性阑尾炎，化脓性盆腔炎等)，肠道感染(如溃疡性肠炎，菌痢等)，痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿，由于抗生素的广泛应用，此途径的感染已少见。
3.淋巴系统 肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎，膈下脓肿及胃，十二指肠穿孔等，细菌可经淋巴系统侵入肝脏。
4.血液感染
体内任何部位的化脓性感染，如上呼吸道感染，急性骨髓炎，亚急性心内膜炎，疖和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。
5.直接侵入
当肝脏有开放性损伤时，细菌可经由创口直接侵入，有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。
6.其他原因不明的方式
不少肝脓肿并无明显原因，如隐匿性肝脓肿，可能体内存在某种感染性病灶，当机体抵抗力减弱时，偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿，有报道指出，隐匿性肝脓肿中25%伴有糖尿病。
由于近年来抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步，使原属于其他腹腔感染引起的细菌性肝脓肿的病例已少见，北京协和医院比较早年及近10年的细菌性肝脓肿病例，胆系结石和肿瘤成为最主要致病原因，糖尿病患者易并发本病(8.3%)，细菌培养阴性的病例有所增加(52.1%)，目前，胆源性肝脓肿约占半数或更多，合并结石或癌性胆道梗阻者更易发生，胆道蛔虫引起者在一些基层单位仍有报道。
至于所谓的不明原因的肝脓肿，推测最可能是由原发病灶不明显的菌血症所致;轻度的肝损伤或缺血亦有可能为其直接的诱因，糖尿病也是产生细菌性肝脓肿的诱因，有时肝脓肿的细菌培养结果为阴性，不排除由于对厌氧菌的培养技术不适当所致。
(二)发病机制
细菌性肝脓肿多为混合性感染，往往同时检出多种细菌，以内源性细菌为主，60%以上为肠道革兰阴性杆菌，以往最常见的是大肠埃希杆菌，晚近克雷白杆菌已上升至首位，最常见的阳性球菌为金黄色葡萄球菌，克雷白杆菌，变形杆菌和铜绿假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的患者产生脓肿的重要致病菌，约半数肝脓肿患者脓液中可检出厌氧菌，最常分离出的厌氧菌为脆弱类杆菌，巨核梭形杆菌等，胆源性肝脓肿与门脉血行感染性肝脓肿的病原菌以大肠埃希杆菌为主，肝动脉血行感染性肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主。
细菌侵入肝脏后，即引起肝脏的炎性反应，当机体抵抗力较强或经过一定的治疗后，炎症可以自行吸收，甚至有些已经形成的小脓肿，经有效的治疗后也可以吸收机化而痊愈，反之，当机体抵抗力低下治疗又不及时的情况下，炎症将进一步蔓延扩散，尤其在病灶比较集中部位，由于肝组织破坏，多个小脓肿可以逐渐扩大，并相互融合为一个或数个较大的脓肿，故肝脓肿多为单发，但也可为多发，一般而言，血源性感染者常为多发，病变以右肝为主或累及全肝，胆管源性肝脓肿起源于多个小脓肿，它的分布与肝内胆管病变的分布一致，位于肝脏的一侧，一叶或一段，脓腔常与胆管相通，胆管内也充满脓液，有人认为，急性梗阻性化脓性胆管炎的后期，实质上是急性肝脓肿的一种表现，肝外伤后血肿感染所引起的脓肿和隐源性脓肿，多为单发性，由于肝脏血液循环丰富，一旦形成脓肿后，大量毒素被吸收入血，临床出现严重的脓毒血症表现，当脓肿转为慢性以后，脓肿壁上出现肉芽组织生长及纤维化形成，此时临床症状便逐渐减少或消失，肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下，腹腔，胸腔穿破，因胆道感染而引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。
症状
细菌性肝脓肿多无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖，本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血循环，引起全身脓毒性反应，临床上常继某种先驱性疾病(如胆道蛔虫病)以后突然寒战，高热和肝区疼痛等，主要临床表现如下：
1.寒战和高热
多为最早症状，也是最常见的症状，病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热往来伴大量出汗，脉率增快，一天数次，反复发作。
2.肝区疼痛
炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛;出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生，亦可与其他症状同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿;脓肿早期为持续钝痛，后期常为锐利剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。
由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力，食欲差，恶心和呕吐等消化道症状较为常见，少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态，也有少数病人出现腹泻，腹胀或较顽固性的呃逆等症状。
4.体征
肝区压痛和肝大最常见;右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿，饱满，触压痛及凹陷性水肿;如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下，晚期病人可出现腹水，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤，长期消耗致营养不良和低蛋白所致，继发于胆道梗阻的病人，都伴有黄疸，其他原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良，以上为典型的肝脓肿表现，值得指出的是，由于目前诊疗技术的进步，抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以腹痛，乏力和夜间盗汗为主要症状。
检查
实验室检查
1.血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，50%有贫血，90%以上有血沉加速，肝功能有一定损害，大部分患者碱性磷酸酶明显升高，转氨酶仅中度升高，约半数胆红素升高，低蛋白血症明显者预后欠佳。
2.肝穿刺可在触痛点最明显的肋间穿刺，针进入皮肤及肌层后，让病人吸一大口气，再尽量呼出并屏息片刻，将针大部刺入肝内，立即抽出内芯，抽吸肝内容，抽取的脓液做细菌培养(阳性率高)，需要时做血培养，但阳性率低。
3.肝脓液培养细菌检出率为20%～50%，致病菌与感染途径有关，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌;从肝动脉侵入的多为球菌，特别是葡萄球菌，国内532例肝脓液培养85.2%阳性，其中葡萄球菌占38.6%，大肠杆菌占27.4%，其他尚有肠链球菌与溶血性链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，粪产碱杆菌，产气杆菌等，还有部分为混合感染，国内报道，肝脓液培养60%以上为肠道革兰阴性杆菌，常见的阳性球菌也是金黄色葡萄球菌，创伤后及免疫抑制患者的肝脓肿链球菌和金黄色葡萄球菌较为多见，有报告细菌性肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧，厌氧菌混合感染，以往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起，若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率，厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌，巨核梭形杆菌，微需氧链球菌等。
4.血培养同时做血培养可有致病菌生长，部分与脓液培养的致病菌相同，血培养阴性可能是细菌不经血行感染或已使用抗生素影响培养结果。
影像学检查
1.X线检查
X线检查可发现肝脏阴影增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高，运动受限，肋膈角模糊或胸腔少量积液，右下肺炎症或肺不张等，有时在脓肿部位可出现气液平面，多提示脓肿由产气细菌感染所致，肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象，膈肌运动受限，肋膈角消失，胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。
2.超声波检查
可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面，该检查除能协助临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位，大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或为手术引流提供入路选择，但超声对小于1cm的多发性肝脓肿，往往难以发现，临床诊断时应予注意，从超声学的角度，还需要与其他囊性病变鉴别，一般情况下，肝囊肿的囊壁整齐清晰，囊内密度均匀一致，而肝脓肿的腔壁不规则，界限不清楚，腔内常含有多个回声区。
3.CT检查
CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰，直观的影像资料，主要表现为肝内出现低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影，注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚，增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)，出现“靶”征强力提示脓肿已形成。
4.MRI检查
肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有长T1和T2弛豫时间特点，在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2权重像上信号强度增高，当脓肿形成后，则脓肿在T1权重像上为低强度信号区;脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部;脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶，在T2权重像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。
诊断
诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿，如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。
由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重，临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症，化脓性阑尾炎，继而寒战高热，肝区疼痛，肝迅速肿大，白细胞增高，并伴乏力，纳差，噁心，呕吐重者出现全身脓毒症状，肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性;但亦有表现为胀痛，灼痛，跳痛，甚或绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩，背痛，发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热，多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿，重症病人可出现黄疸，肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染，膈下脓肿，腹膜炎，盆腔脓肿等，如就诊时已出现并发症常混淆诊断，右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。
细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起，化验可见白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。
鉴别诊断
细菌性肝脓肿鉴别诊断较困难，因临床上同有发热，白细胞增多等炎症反应，且肝脏肿大，肝区压痛的病变并不单仅肝脓肿一种，兹就下列几种常见疾患，分别论述其与肿脓肿的不同点：
1.胆囊和胆道疾患 胆囊和胆道疾患常有急性发作史，如为单纯胆石症，则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出的表现;而肝脓肿一般多不伴有恶心呕吐，急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大的胆囊;而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大，胆囊不能触及，胆总管结石伴有严重胆管炎者，临床上有时与肝脓肿甚相似，但胆管结石常伴有恶心呕吐及黄疸，在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显，而横膈也无升高和活动限制现象。
2.右膈下脓肿膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前之正确诊断有时几乎不可能，一般说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿尤为严重;在后者，寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著，相反，胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著，放射到肩部的现象比较经常，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显，膈下脓肿形成前几乎常有先驱病变如急性阑尾炎穿孔及溃疡病穿孔等;然而上述病灶也可以引致肝脓肿。
X线检查有时可对上述两种病变作出鉴别，一般单纯的膈下脓肿在前后位片上可见肋膈角模糊，侧位片上可见后侧的肋膈角模糊，而肝脓肿并有膈下脓肿者，在前后位片中可见心膈角模糊，侧位片上可见前面的肋膈角模糊，B型超声检查对诊断帮助更大，当超声和CT扫描不易鉴别时，磁共振冠状面图像可以确诊。
3.阿米巴性肝脓肿 一般说来，多发性细菌性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿在临床上也有不同表现，前者多有突然的寒战，高热及出汗，肝脏的肿大和压痛明显，白细胞增加较显著，黄疸也较多见;而单发性细菌性肝脓肿则上述表现均较轻微或缓和，同样，阿米巴性肝脓肿的临床表现较之多发性细菌性肝脓肿也较缓和，两者之间的鉴别多不困难，但阿米巴性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿的症状则颇多相似之处，两者之鉴别有时非常不易。
最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，如在患者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义，此外，阿米巴性肝脓肿的症状较轻，白细胞增加不显著，且以嗜酸性者为多，病程较长，但贫血较明显;肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显，确实的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果，方能作出最后结论。
4.其他 门静脉血栓性静脉炎有时也需与肝脓肿鉴别，单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅(主要是因肝硬化及肝癌引起)及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变(主要是红细胞增多或血小板增加)等原因产生，发病后门静脉内有血栓形成，患者也可有轻度寒战和发热等症状，有时可能与肝脓肿混淆，惟血栓性门静脉炎有时并可有腹水;而肝脏则多无明显肿大，无触痛，亦无黄疸，一般鉴别尚不困难。
肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难，虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B型超声检查等有助于鉴别。
右下叶肺炎有时也有可能与肝脓肿混淆，后者所表现的寒战发热，右侧胸痛，呼吸急促，咳嗽，肺部啰音，白细胞增高，均可疑为有下叶肺炎的表现，惟在肝脓肿时肺部一般无实变的症状，横膈有升高现象，肝脏有肿大和压痛，当可作出鉴别。
治疗
1.药物治疗
在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法来控制炎症，促使脓肿吸收自愈。由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重，全身状况差，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜红细胞、血浆和免疫球蛋白，以纠正低蛋白血症，改善肝功能。主张有计划地联合应用抗生素，如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。
2.B超或CT引导下穿刺
B超或CT引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单个较大的脓肿，在B超或CT引导下以粗针行脓腔穿刺冲洗或者置入引流导管，，置入导管后可引流或定时冲洗，至脓腔小于1.5厘米时可拔除。
3.手术疗法
（1）脓肿切开引流术在静脉应用抗生素的同时，对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术，常用的手术方式有以下几种：经腹腔切开引流术；腹膜外脓肿切开引流术；后侧脓肿切开引流术。
（2）肝叶切除术适用于：①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈合，流脓不断，不能自愈者；③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染导致组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者；④肝左外叶多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中避免炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面出现胆瘘、出血等并发症。
并发症
细菌性肝脓肿出现并发症常使病情加重，且混淆临床征象，导致误诊。
常见并发症为脓肿破裂，向邻近脏器穿破，穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘，或穿入腹腔，心包腔;有时还可穿入胃，十二指肠，结肠，肾，胰腺;少数病例可穿入腔静脉，肝静脉，胸导管或腹壁等，亦可发生栓塞，血栓形成以及其他部位形成脓肿，引起肝内血管破裂由胆道排出即胆道出血者少见。
预防
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