小肠瘘

（一）手术所致手术为小肠瘘最常见的原因。西安医学院王居邻等报告1957～1983年间收治的82例小肠瘘中95.1％为手术后发生的。Roback等报告55例高位小肠瘘除1例为Crohn病并发肠援外均发生於手术后。手术后产生肠瘘的原因是多种多样的。

（1）胃肠道吻合口漏：是引起肠瘘的常见原因。很多吻合口漏是由於操作技术上的缺点。例如吻合两端胃肠道管径相差过多，吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙；吻合口吻合过密或过疏；吻合口血供不足或张力过高；吻合部肠壁水肿、疤痕或有癌肿浸润等。又手术后吻合口远端肠道梗阻或近侧胃肠道减压不良亦为产生吻合口瘘的原因。

（2）十二指肠瘘：由於仅有部分腹膜复盖、十二指肠在吻合或缝合后易发生瘘。按瘘发生於残端缝闭处或肠壁切开缝合处可分为端瘘和侧瘘，其中以侧瘘丢失肠液更为严重，预后也更差。端瘘多发生在胃切除术后，或因残端有疤痕组织，或因血供不足，或因缝合操作不当，如内翻过多、张力过高等引起。侧瘘很大一部分乃经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术后，或因切开缝合时有疏漏产生十二指肠后壁漏，或因十二指肠前壁纵切后横缝张力过高而漏；亦可发生於右肾切除术或右侧结肠手术时误伤十二指肠。

（3）手术损伤：腹部手术时如显露不佳或广泛肠粘连，或因术者经验不足、动作粗暴时可损伤肠壁或其血供应而造成肠瘘。其中特别以广泛性肠粘连手术分离最易损伤肠壁，需特别予以注意。

（4）手术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线等放置不当：腹腔内遗留纱布大多造成肠穿破和腹腔脓肿，脓肿或自行穿破切口，或经手术引流后形成外瘘。腹部手术后安放引流管不当（管太硬，导管紧压肠壁上）可压迫、磨损肠壁而形成外瘘。手术后腹壁盲目戳创放入引流管时应小心轻柔以避免损伤。此外腹腔内引流管负压吸引有可能吸住肠壁，引起肠壁缺血坏死穿孔，应予避免。如有必要持续负压吸引，应当用双套管引流。为减张用钢丝缝线最好放在腹膜外，否则当肠过度胀气时钢丝压在肠壁上而发生肠瘘。

（二）外伤腹部锐性或钝性外伤均有可能损伤肠管而成肠瘘。尤其是部分位腹膜后的十二指肠，因固定而易受挤压伤。肠穿破一般进入游离腹腔，造成弥漫性腹膜炎；后壁穿破形成腹膜后脓肿，以后可破入游离腹腔。

有报道针刺治疗造成肠瘘的。放射治疗也有可能损伤肠壁而造成瘘。

（三）疾病造成小肠瘘 急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿，引流后往往形成阑尾残端瘘。炎性肠病如Crohn病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成肠穿破和肠瘘。Crohn病和腹腔脓肿等炎性疾病尚可造成不同肠段间的内瘘。另一种常见的内瘘为胆囊或胆管与肠段间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后，胆囊内结石可压迫胆囊粘连处造成缺血、坏死后成为内瘘（胆囊十二指肠瘘）。胆囊瘘也可通入胃或结肠。十二指肠球部溃疡亦可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可破溃入肠道而形成肠瘘。

（四）先天性异常卵黄管未闭可造成先天性脐部肠瘘。

小肠瘘引起的病理生理可因瘘部位的高低而异。一般说高位肠瘘的生理扰乱较低位瘘为重。大致有下述病理生理改变。

（一）失水和电解质、酸硷平衡的紊乱成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000～10，000ml，大部分在回肠和结肠近段重行吸收。所以十二指肠和空肠上段的高位小肠瘘每日丧失肠液量较多，可高达7000ml。因此，如未能得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克。

在大量失水的同时尚有电解质的丢失，具体根据瘘的部位而异。如主要丢失胃液则电解质的丢失以H+和Cl为主，如损失肠液则以Na+、K+和HCO3为主。一般小肠瘘可每日丢失NaCl2～40g。随着电解质的丢失必然影响酸硷平衡，大量硷性肠液丧失往往引起代谢性酸中毒，如丧失酸性胃液则可产生低钾性硷中毒。

低位肠瘘的水和电解质的丢失较少，如回肠远段瘘每日失液量仅200ml左右，很少引起严重的生理扰乱。

高位小肠与结肠间的内瘘将一长段具有重要消化吸收功能的肠段短路，可产生严重腹泻，同样可引起严重的水电解质紊乱和营养障碍。

（二）感染少数小肠瘘乃手术引流处不愈合而形成，如十二指肠或空肠造口不愈合；另有一些内瘘系通过已粘连的两个空腔脏器间逐渐穿通而形成；这些瘘在形成过程中不伴有明显的局部或全身感染。然而大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发脓肿，单个或多个。病人有发热、腹痛、腹胀，胃肠道功能紊乱如恶心、呕吐、纳差、腹泻或无排便排气，消瘦，中毒症状，甚至败血症、休克、死亡；亦可饼发应激性溃疡，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，肾功能衰竭等。

（三）营养不良随着肠液的丢失尚有大量消化酶和蛋白质的丧失，消化吸收功能受到损害，於是造成负氮平衡，维生素缺乏，病人体重急剧减轻，贫血、低蛋白血症，甚至形成恶液质而死亡。

（四）瘘口周围皮肤糜烂由於消化液长时间浸蚀，瘘口周围皮肤极易发生糜烂，病人诉剧烈疼痛。尤其高位肠瘘肠液内含丰富消化酶，更易产生皮肤损害。腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而出血。

当外瘘形成后，诊断已不困难。但为证实诊断和进一步了解其病理，可作下述检查。

（1）口服染料试验：乃最简便实用的方法。给病人口服染料如美蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。

（2）瘘管造影：是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺，12.5％碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向。此时可调节导管插入深度，造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片，并在几分钟后可重复摄片，据以了解瘘管长短，通向何段肠道，有无脓肿存在等。

（3）胃肠道钡餐造影：亦可显示肠瘘的部位。但由於钡剂较水溶性造影剂为稠，较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻。另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查，胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。

小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且肠瘘形成的不同时期亦有不同的表现。现以最常见的腹部手术后小肠瘘为例作介绍。

典型例子为一位胃肠道手术后2～7天的病人，术后来顺利恢复，体温持续在38℃以上，心跳每分钟超过100次，诉全身不适、腹胀。胃肠道功能未恢复，表现为恶心、呕吐、无排气排便或大便次数增多，为水样稀便，量少，解便后依然腹胀不适。体格检查时除腹胀外有腹部局限或弥漫性触痛，但一般无肌强直。上述为腹腔感染、腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹的表现。如果未能及时诊断处理，在切口处出现红肿，旋即穿破排出多量脓性液体，初为脓性，继为脓血性，1～2天后即为肠内容物。根据瘘位置高低而漏出液量和性质不同：高位小肠瘘失液量多而质稀薄、含胆汁和胰液；低位瘘漏出液量较少而量稠。高位瘘或瘘远侧有梗阻时失液量多，可造成重度脱水和电解质紊乱。多数肠瘘伴有一个或多个脓肿，成瘘后一般引流仍不通畅，加上营养补入困难，病人很快消瘦、营养不良，可伴发持久的脓毒症和败血症，多器官衰竭而死亡。如肠瘘引流通畅，腹腔感染就可被控制，病人一般情况好转。又瘘口经久不愈，尚可引起周围皮肤糜烂。

（2）瘘管造影：是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺，12.5％碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向。此时可调节导管插入深度，造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片，并在几分钟后可重复摄片，据以了解瘘管长短，通向何段肠道，有无脓肿存在等。

（3）胃肠道钡餐造影：亦可显示肠瘘的部位。但由於钡剂较水溶性造影剂为稠，较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻。另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查，胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。

与小肠损伤相鉴别，胃肠道手术或腹部外伤后从切口或创口持续流出肠内容物就提示有肠瘘存在。

小肠瘘每日丧失肠液量较多，如未能得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克等并发症。小肠瘘造成胃肠道功能紊乱，可出现腹泻或无排便排气，消瘦，中毒症状，甚至败血症、休克、死亡；亦可并发发应激性溃疡，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，肾功能衰竭等。

（二）小肠外瘘的治疗因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。

1、早期腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。

（1）发现腹腔脓肿，即予彻底引流：诊断腹膜炎或腹腔脓肿后，可作短时间准备后及早剖腹引流。吸尽脓液，找出瘘口，冲洗腹腔后安置双套管引流。注意有多发脓肿的可能而勿遗漏。引流管宜放到瘘口附近的最低位。最好在双套管上另固定一根细塑料管以作冲洗用，可不断用含抗生素的无菌水冲洗脓腔和引流管，以保证良好引流。

（2）纠正低血容量和水电解质紊乱：很多肠瘘患者有血管内和组织间液的重度丢失。所以在剖腹引流前应首先纠正低血容量，并补充足量的等渗液。同时安放胃肠减压使胃肠道处於功能静止状态，减少分泌，减低丢失量。引流术后的补液量和组成可参考肠瘘引流量和胃肠减压量，尿量，皮肤的弹性等加以调节，尚可测定电解质和血气分析以了解电解质和酸硷平衡的紊乱程度，必要时亦可测定中心静脉压。一般在治疗头几天内即可完全纠正，以后再根据丧失量予以补充以维持内环境稳定。

（3）应用抗生素以控制感染扩散：可应用一种广谱抗生素和一种氨基甙类药物，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时的辅助措施。如经过上述治疗后仍继续有感染中毒现象，提示尚有腹腔脓肿存在的可能，须重复摄片及B超检查，必要时作CT检查以发现脓肿予以处理。

（4）控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘尤其高位肠瘘由於含大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除最常用的双套管负压持续吸引的方法外，尚可让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处於身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据以决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。

2、中期大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。

肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由於从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。很多作者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报告血清白蛋白低於2．5g/dl者33.8％死亡，高於2．5g/dl者仅L6％死亡。

补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：

（1）静脉营养：肠瘘初期不可经口进食，因为食物可在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。所以在肠瘘的初期安放胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在水和电解质紊乱纠正后即可开始静脉营养。祗需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。肠瘘病人每日需要热卡3000卡以上，外周静脉补液难以完成这一要求，需在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。有关静脉营养的具体方法可参阅第4章外科代谢和营养。

（2）经导管或经口进食：从长远看，经消化道给营养优於经静脉营养，因为肠粘膜自身的代谢很大部分依靠肠腔内营养物。方法根据瘘位置而异。高位瘘可经口插管至瘘口下方灌注高热量高蛋白流质食物或混合奶，亦可在瘘远端作空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远段或结肠瘘可经口进正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，往往除静脉营养外以给要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加无机物和维生素。

通过以上治疗，约40～70％的肠瘘可自行愈合。

3、后期指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意，胃肠道功能已恢复，如肠瘘未愈合，可进行手术治疗。

在手术前可试用较简单的堵塞疗法：肠瘘远侧应当无梗阻，局部无肿瘤，脓肿或异物。当瘘口不大，瘘管尚未上皮化时，可用各种简单的堵塞瘘口的方法，如油纱布填塞，医用胶填塞，橡胶片堵塞等等。如仍无效，可施行手术治疗。

（1）单纯肠瘘修补术：适用於瘘口较小、周围感染基本控制者，应切除瘘口周围疤痕后再缝合，否则易失败。多数小的内瘘适宜於施行修补术。一些手术后吻合口漏的早期也可试行修补术，但失败率高。近年来用肠段浆膜片贴补覆盖修补处，可提高修补成功率。

（2）瘘口部肠段切除吻合：是肠瘘手术治疗最常应用的方法，也是效果最好的方法。

（3）肠瘘旷置术：适用於瘘口部肠曲粘连成团难以分离时，在粘连团外分离出远近侧两肠段予以切断后将远近两游离肠段对端吻合恢复肠通路，粘连团两端残端或缝闭或作腹壁造口，待瘘愈合后再作二期手术切除粘连肠团。