十二指肠憩室

十二指肠憩室是小肠憩室中最多见的，人群中发生率２％～２２％。任何年龄均可发生，以５０～６０岁为多见。腔外憩室较腔内憩室多见。憩室可位于十二指肠任何部位，但以降部最多。６６％～９５％发生于十二指肠内侧，与胆总管开口处２．５cm范围内，亦称为乏特氏壶腹周围憩室，与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。

绝大多数患者无症状，约１０％患者主诉上腹胀痛不适，伴恶心嗳气，饱食后加重，并发炎症或溃疡时，症状较重或持久。憩室部位可有压痛、乏特氏壶腹周围憩室约有２７％伴发胆石症，亦可引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。

　 1、溃疡：憩室腔粘膜发生溃疡后而出现上腹痛、烧心、反酸，严重时也可合并上消化道出血等症状。

　　2、憩室炎：由于憩室颈小腔大，发炎后引起腔内压力增高，可出现上腹痛，也可发生穿孔，继而引起化脓性腹膜炎。

　　3、梗阻：由于溃疡瘢痕形成，炎症粘连压迫，套迭等原因而引起。是十二指肠憩室引发的症状常见方面。

　　4、如果十二指肠憩室内或憩室旁有胆总管末端开口部——十二指乳头，则因乳头部受滞留食物或肠石的刺激压迫引起胆汁和胰液的排泌受阻，进一步导致胆囊炎、胆石症及胰腺炎的发生。

憩室产生的确切原因尚不清楚，多数认为是由先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱，在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室。亦可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生。

1.先天性憩室

少见，是先天性发育异常出生时即存在。憩室壁的结构包括肠黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。

2.原发性憩室

因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室。此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。

3.继发性憩室

多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部，又称为假性憩室。

十二指肠憩室没有典型的临床表现，所发生的症状多是因并发症而引起。上腹部饱胀是较常见的症状，系憩室炎所致。伴有嗳气和隐痛。疼痛无规律性，制酸药物也不能使之缓解。恶心或呕吐也常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状。呕吐物初为胃内容物，其后为胆汁，甚至可混有血液，呕吐后症状可缓解。憩室并发溃疡或出血时，则分别出现类似溃疡病的症状或便血。憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，更可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。憩室穿孔后，呈现腹膜炎症状。

1.X线钡餐检查

可发现十二指肠憩室表现为突出于肠壁的袋状龛影，轮廓整齐清晰，边缘光滑。加压后可见龛影中有黏膜纹理延续到十二指肠，有的龛影在钡剂排空后，见到为憩室腔内残留的钡剂阴影较大的憩室，颈部较宽，在憩室内有时可见气液面。

2.纤维十二指肠镜检查

除可发现憩室的开口外尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。

3.胆道造影

可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）、经十二指肠镜逆行胆道造影（ERCP）等方法检查，以了解憩室与胆管胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。

4.CT检查

憩室通常表现为突出于十二指肠肠壁之外的圆形或卵圆形囊袋状影，浆膜面轮廓光滑。由于憩室多由一窄颈与肠腔相连，CT除可显示进入其内的阳性造影剂影外，常可见其内含有气体影。需要注意的是，当位于十二指肠降段内侧憩室内进入阳性造影剂时，有可能被误为胆总管下端结石。

　　1.上腹不适和胀痛。 2.因出血，穿孔而出现的急腹症症状。 3.上腹部深压痛，合并胆道梗阻时可有黄疸。 4.钡餐检查或胃镜检查时发现憩室。

　　[影像学表现]

　　钡剂检查最好采取俯卧位或仰卧位并加压摄片，后者可显示憩室内粘膜皱襞。

　　1.憩室表现为突出腔外的圆形或椭圆形囊袋影，轮廓光滑，有窄颈，并可见十二指肠粘膜伸进憩室里。憩室可大小不一。

　　2.粘连性憩室一般不大，颈部较宽，轮廓多不规则，多发生在十二指肠上部。

1.憩室炎与憩室出血

由于十二指肠憩室内容物潴留细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎。继之憩室黏膜糜烂出血，亦有憩室内异位胃黏膜异位，胰腺组织引起出血，或憩室炎症侵袭或穿破附近血管发生大出血，以及少见憩室内黏膜恶变出血。

2.憩室穿孔

由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡，穿孔多位于腹膜后，穿孔后症状不典型，甚至剖腹探查仍不易被发现，通常会伴发腹膜后脓肿，胰腺坏死，胰瘘。

3.十二指肠梗阻

憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔。或较大的腔外型憩室因内容物潴留，压迫十二指肠所致梗阻，但大多数是不全性梗阻。

4.胆、胰管梗阻

多见于乳头旁憩室腔内型或腔外型均可发生。因胆总管、胰管开口于憩室下方或两侧甚至于憩室边缘或憩室内，致使Oddi括约肌功能障碍；憩室机械性压迫胆总管和胰管致胆汁、胰液滞留腔内压力增高，十二指肠乳头水肿，胆总管末端水肿，增加逆行感染机会并发胆管感染或急慢性胰腺炎。

治疗原则

有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。

手术治疗

原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。

用药原则

　　1.症状较轻病例以口服抗酸、解痉、消炎和其他辅助药为主； 2.症状较重病例以静脉用药为主，注意支持疗法和水电解质平衡的维持； 3.手术治疗病例适当静脉应用抗生素预防感染，加强支持疗法（包括“Ａ”＋“Ｂ”药物）。

疗效评价

　　1.治愈：手术治疗后，症状消失，切口愈合，无并发症。 2.好转：非手术治疗，症状缓解。