食管腐蚀性灼伤
基本介绍
医保疾病：否病因
(一)发病原因
食管腐蚀伤由于吞服腐蚀剂引起的食管损伤和炎症，腐蚀剂一般为强酸或强碱，食管腐蚀伤以吞服碱性腐蚀剂最多见，是酸性腐蚀剂的11倍，但酸和碱浓度较高时均可造成食管及胃的严重损伤，来苏儿和碘则主要作用于黏膜层，故造成狭窄机会较少。
(二)发病机制
食管腐蚀性损伤的程度与吞服的腐蚀剂种类，剂量，浓度及食管的解剖特点有关，强酸和强碱的食管灼伤一般都严重，可引起黏膜充血，水肿，24h后黏膜发生糜烂，组织坏死，若侵蚀食管全层，则食管穿孔，形成食管周围脓肿导致全纵隔感染，实验证实强酸和强碱引起食管和胃的病理改变不同：酸性腐蚀剂可产生蛋白凝固性坏死，通常较为浅表，较少侵蚀肌层，但可引起胃的严重损伤，可能是由于酸性腐蚀剂不可被胃酸中和之故，碱性腐蚀剂较酸性者造成黏膜伤更为严重，吞服60ml以上的强碱就足以导致病人死亡，可以对食管黏膜产生严重损伤，可使蛋白溶解，脂肪皂化，水分吸收而致组织脱水，并在溶解过程中产生大量热量对组织也有损伤，若灼伤面积广而深，容易发生食管壁坏死及穿孔，固态腐蚀剂易黏附于黏膜表面，烧伤面积较小，而液态腐蚀剂进入食管，接触面积广，破坏也严重。
吞服腐蚀剂后，口腔，咽，食管及胃均可引起损伤，特别严重的病例甚至引起十二指肠的损伤，有的儿童尚可波及颜面部，由于吞咽后的反流，可以累及声门以上，受损伤较严重的部位是食管的3个生理窄狭区，一般食管下段发生狭窄的机会比中，上段多，因为贲门部处于关闭状态，腐蚀剂在此停留时间较长所致，当腐蚀剂通过食管进入胃后，常引起呕吐，从而胃内容包括腐蚀剂再次接触食管，加重了食管灼伤的程度，由于腐蚀剂在幽门窦部停留时间较久，严重损伤后瘢痕愈合常导致幽门梗阻，术中注意探查是否合并幽门梗阻，腐蚀剂形成的狭窄多数是散在而广泛，呈不整齐分布，致管腔不在同一轴线上，故易引起张时的机械损伤和孔。
食管及胃腐蚀性灼伤的程度可以分为3度：一度仅累及食管黏膜和黏膜下层，表现为黏膜充血，水肿和上皮脱落，因为不累及肌层，很少造成瘢痕性食管狭窄，经脱屑期以后7～8天而痊愈；二度烧伤穿透黏膜层和黏膜下层，累及肌层，未累及食管周围或胃组织，表现为黏膜充血，出现水泡，深度溃疡，可假膜形成，后期有肉芽，因此食管失去弹性和蠕动，大多3～6周内形成食管瘢痕狭窄，三度病变累及食管全层和食管周围或胃周围组织，甚至食管穿孔，炎症可延及纵隔或腹内脏器，表现为食管呈广泛水肿，管腔堵塞，可炭化及焦痂，全层坏死，并穿孔引起纵隔炎，可因大出血，败血症，休克而死亡，幸存者可产生重度狭窄。
常见症状
一般吞服腐蚀剂立即感口腔，咽部及胸骨后疼痛，吞咽时尤为明显，疼痛严重时可放射至肩部，胃有灼伤时可有上腹痛，病人因吞咽痛而拒食，唾液增多，亦可发生呕吐，呕吐物常混有血性液体，伤情严重者出现，尚可出现高热，昏迷，虚脱等中毒现象，大量吞服强酸，尚可引起代谢性酸中毒，少数病人因声门受累或因反流，误吸引起肺部感染，均可出现呼吸困难，甚至引起窒息。
食管或胃的腐蚀伤病人出现呕血或黑便，严重者可因大出血无法控制而死亡，少量呕血可由创面渗血或坏死组织脱落出血引起，大量呕血或黑便一般多发生在伤后10天左右，常由溃疡穿透至邻近大血管引起。
吞咽困难是食管腐蚀伤的突出表现，常表现为马鞍型，在伤后早期因食管炎性水肿可表现不同程度的吞咽困难，1周左右随着炎症水肿逐渐消退症状缓解，若食管损伤不严重，可不形成瘢痕狭窄，逐渐恢复正常饮食；如食管灼伤严重，2周后因纤维结缔组织增生，瘢痕挛缩而致狭窄，再度出现吞咽困难，最后甚至流汁饮食亦难咽下，导致病人贫血，消瘦，体重下降，营养不良等症状。
并发症
食管穿孔是食管腐蚀伤后早期的严重并发症，食管穿孔以食管下段多见，穿透纵隔可引起纵隔炎，穿入胸腔可引起一侧或两侧脓气胸，病人出现败血症，休克，呼吸困难等症状，也可穿入气管，引起食管气管瘘，胃腐蚀伤后病人可有腹痛，上腹部压痛，如胃壁发生坏死或穿孔，腹部压痛更为明显，并有腹肌紧缩及反跳痛等弥漫性腹膜炎表现，食管与胃的瘢痕性狭窄是灼伤急性期后的主要并发症。
疾病检查
1.食管X线吞钡检查
是诊断食管腐蚀伤的重要方法，一般主张在急性期消退后，在伤后1周左右进行，可以了解食管损伤的大致范围，可见到黏膜不规整，局部痉挛，充盈缺损或狭窄，有食管穿孔可用碘油或水溶性碘制剂造影见造影剂外溢，定期做造影检查，评估狭窄发展及治疗的反应。
可直接观察到食管损伤的程度和部位，主张在伤后1周进行，这时肉芽组织正在形成，穿孔的危险性较小，必要时尚可同时行扩张治疗，但不少人主张在24～48h内行纤维食管镜检查，此举可早期明确损伤的严重程度，及时作出比较正确的处理对策，而且有经验的内镜专家进行这项检查并无多大危险。
诊断鉴别
一般根据吞服腐蚀剂的历史及临床表现即可做出诊断，对吞服腐蚀剂的剂量，浓度，性质(酸或碱)及原因(误服或企图自杀)等的了解对诊断，明确损伤严重程度和治疗均有帮助，企图自杀的病人常吞服腐蚀剂的剂量较多，损伤甚为严重而广泛，病情也很严重，应严密观察症状及体征，注意生命体征和意识变化，食管及胃坏 死穿孔要做到尽早诊断。
疾病治疗
一般治疗
首先应了解吞服腐蚀剂的性质，严重病例，给予静脉输液、镇静、止痛，有喉及会厌损伤及呼吸困难者，应立即做气管切开。为避免二次损伤不能用催吐治疗。无论吞服酸性或碱性腐蚀剂均可用生理盐水灌洗。许多腐蚀剂除对局部有损伤外，尚可吸收引起全身中毒，因而应仔细放置胃管，反复多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有灼伤时引起穿孔，洗胃后可将胃管保留，作为饲食、维持营养及给予药物之用，尚可起到支撑作用。下胃管要小心，以免加重食管损伤。避免使用酸碱中和剂，因中和剂可产生气体和热，加重损伤。留置胃管作为饲食通道，胃管不易进入，胃同时有严重灼伤不能行胃造口者，可行空肠造口术维持营养。
急诊手术
有上消化道的广泛坏死、穿孔和严重出血，病人的死亡率甚高，常需要急诊手术治疗。手术有胸腔闭式引流、纵隔扩清术、食管切除、颈部食管外置以及食管胃切除等，后期再行食管或胃重建。这类病人只有及时诊断、及时手术治疗可望挽救部分病人的生命。
食管瘢痕狭窄的预防
食管瘢痕狭窄是食管腐蚀伤后期的严重并发症，如何减轻和防止瘢痕形成引起食管狭窄，避免再次施行大型的食管重建手术。研究或已用于临床的预防方法，主要集中在药物和机械两方面。
(1)采用药物控制瘢痕形成：采用药物控制瘢痕形成，预防或减轻食管狭窄的发生是最理想的方法。研究用于临床预防食管烧伤后瘢痕狭窄的药物有：β-氨基丙腈(β-Aminopropionitrie，BAPN)是一种强力的黧豆中毒因子，有抑制赖氨酸氧化酶的作用，从而可防止胶原互相连接，此法已有临床试用，未发现毒性反应。青霉胺(Penicillamine)及秋水仙碱(秋水仙素Colchicine)实验研究证实均有控制瘢痕的能力，但未见临床应用的报告。实验室观察异烟肼在预防犬碱性食管烧伤后瘢痕狭窄的效果较甲泼尼龙佳，其机制可能系异烟肼的衍生物肼屈嗪(肼苯哒嗪)为单胺氧化酶抑制剂，能够影响胶原的交联而抑制胶原的合成，但无临床应用资料。上皮生长因子联合干扰素-γ治疗能明显减少实验动物食管狭窄的发生率。此外，有人采用皮下注射肝素7天预防食管烧伤后瘢痕狭窄，实验结果显示肝素有较好的预防食管瘢痕狭窄的效果，其机制可能是肝素有抗凝、抗血栓及对上皮的保护作用。
(2)食管扩张治疗：食管扩张在预防和减轻食管烧伤后瘢痕狭窄的疗效已得到公认，对瘢痕组织形成早期行食管扩张的效果较好，但严重、多发及广泛狭窄则效果不佳。一般情况多在食管烧伤后10天开始进行扩张，但近一些年来，不少人主张早期扩张，其效果更为显著。
后期部分病人形成食管狭窄需用扩张疗法，单纯性或轻型节段性狭窄有良好效果。扩张应在急性期消退后瘢痕形成刚开始时较合适。通过吞服或食管镜检时放入丝线作扩张时的引导，可以避免食管穿孔的并发症。亦可将导线经胃造口引出，为食管狭窄病人作扩张之导引。引线扩张的优点是并发症少，无需麻醉，操作简便。
成人食管扩张可在表面麻醉下施行，对儿童或不能很好配合者，应行全身麻醉。扩张器的种类甚多，如水银探子(Maloney dilators)、球囊扩张器及沙氏扩张器(Savary-Guillard)等，其中以沙氏扩张器应用最多。扩张时，先经口在食管镜或X线透视下放入引导钢丝，然后套入扩张探条。套入的扩张探条应涂擦液状石蜡(石蜡油)，由细而粗逐步扩大。每次扩张更换探子不得超过3条，探子应在狭窄部位停留数分钟后再更换下一型号探子，开始扩张间隔时间每周1次，逐步延长至每个月1次。扩张至直径1.5cm而狭窄不再缩小才算成功。一般扩张时间需要半年至1年，如以后再次发生狭窄，可按上述扩张方法重新开始。为增强扩张治疗的效果，有的作者于扩张时在病灶内注射皮质激素，经临床病例对比观察，此法可减少扩张的次数，提高治疗的效果。
食管扩张最严重的并发症是食管穿孔，食管穿孔早期临床表现不甚明显，但进展迅速，如未及时诊断和治疗，预后不佳，须引起注意。
另外还可采用循环扩张法。方法较为简单、方便，穿孔危险性较小，效果可靠，特别在一些经济不发达地区更为适用。采用循环扩张法应先做胃造口及放入牵拉用的丝线。儿童行全身麻醉，成人可采用硬膜外麻醉或在局部麻醉下手术。腹部常规消毒铺单后，在上腹正中做一切口长4～5cm，进入腹腔。在胃前壁做一荷包缝线后，切开胃壁，将预先放入胃内之胃管末端缚一粗丝线或尼龙线，将其从口腔拉出。如放置胃管困难，可在食管镜下放入探条，将线缚在探条尾部。将胃造口管插入胃内，丝线或尼龙线自胃造口引出，完成胃造口术。将胃造口引出的丝线妥为固定，将口腔的丝线固定于齿缝间(常规将线引出鼻孔，固定于鼻部。如此虽然增加了一些操作，但固定线不易被脱出。需要行食管扩张可在表面麻醉下进行，扩张时将口端之丝线缚于橄榄形之金属探头或梭形塑料探子，涂上液状石蜡(石蜡油)或吞服少许液状石蜡(石蜡油)，探头另一端再缚上丝线，将探子从口腔经狭窄区拉入胃内，再由胃内拉出。扩张后将口端及胃端的丝线妥为固定，待下次扩张时使用。
注意事项：嘱咐病人对导入食管内的丝线妥为保护，以免脱出。如遇到这种情况，可再次经口将胃管或探子放入胃内，再从胃造口在食管镜协助下将胃管或探子拖出胃造口外，重新引入丝线。于每次扩张时应更换新线，以免在食管及胃内长时间受侵蚀而变脆。扩张时探子须由小号逐渐增加至大号，切忌操之过急，以免引起穿孔。
(3)食管腔内置管(intraluminal stenting)：采用食管腔内置管预防食管烧伤后瘢痕狭窄，首先由Rey及Mills报道。方法是在食管腔内置入长约40cm、内径0.95cm的医用硅胶管，下方有一抗反流活瓣，上端缚一小管，经口置入食管后，从鼻部引出，作为固定导管用。
一般置管3周后拔出，同时应用抗生素和皮质激素，食管腔内置管失败主要由于病人不能耐受长时间的置管，和食管瘢痕形成短食管，导致胃食管反流所致。
食管瘢痕狭窄的外科治疗
手术适应证：①广泛性食管狭窄，广泛而坚硬之食管瘢痕狭窄，企图扩张治疗是危险而无效的，并常因扩张而导致食管穿孔。②短而硬的狭窄，经扩张治疗效果不佳者。③其他部位的狭窄如幽门梗阻等。
手术方法：视病变范围及程度而定。 除个别非常短的食管狭窄可采取纵切横缝的食管成形术外，绝大多数的病人需要行食管重建。胃、结肠、空肠、甚至肌皮瓣均可用于食管重建，但以结肠应用最多。除急性期有食管和胃坏死、穿孔、大出血等需要急诊手术外，已进入慢性狭窄期者则应选择适当的手术时机，一般多主张6个月后再行重建手术，此时病变已较稳定，便于判定切除和吻合的部位。对受损害的食管是否同时切除尚有争议。主张切除者认为不论是在旷置或有功能的食管中均可能发生癌变，尤其是因狭窄而扩张者，其发生率有报道自2.4%至8%不等。自伤后至出现癌肿的间隔平均为40～45年。另一种意见认为同时切除受损食管，对已经弱的病人增加了负担，而癌发生率又很低，故旷置食管是合理的。
(1)胃代食管术：食管狭窄位于主动脉弓以下，可经左胸后外侧切口进胸。切开膈肌，游离胃。如未切除瘢痕食管，游离胃时，已将贲门离断者则将胃底上移，在狭窄上方行食管胃端-侧吻合。如狭窄位置较低，胃足够大，未离断贲门者，最好在狭窄段食管上端切断，远端缝合关闭，近端与胃行端-侧吻合。如已切除病变食管，可将食管断端与胃吻合。这类主动脉弓以下狭窄的病例，特别是下段狭窄病例，一般切除狭窄段食管多不困难，以切除后行食管胃吻合为宜，手术方法与食管癌切除的食管胃吻合方法相同。对中、上段食管狭窄，如切除瘢痕食管，可经右胸前外侧切口进胸，再经腹游离胃，将胃经食管床上拉到胸部(或颈部)吻合。虽然用胃重建食管具有操作简便、较安全的优点，但有时胃或幽门均遭受腐蚀损伤，难以用胃重建食管。
(2)倒置胃管或顺行胃管代食管术：切取胃大弯做成长管状代替食管的手术，优点是胃有丰富的血供，做成的胃管有足够的长度，可以与颈部食管，甚至咽部进行吻合，而且无须担心酸性胃液反流。
(3)结肠代食管术：由于结肠系膜宽而长，边缘血管较粗，其血液供应丰富，对酸有一定耐受力，口径与食管相仿，能切取的长度可以满足高位吻合的需要，故采用结肠重建能较好地维持正常的胃肠功能。移植的结肠能够主动地输送食物，而不是像既往所认为的由重力被动输送食物。即使采用逆蠕动结肠重建食管，虽然早期为逆蠕动，但经过一段时间适应，也可转变为顺蠕动。因而在广泛性食管狭窄的病例，只要既往未做过结肠手术，无广泛结肠病变，或因炎症或手术造成腹腔广泛粘连，均可采用结肠重建食管。
结肠代食管手术在多个解剖部位施行，创伤较大，并发症较多，除一般常见的并发症外，主要有：
①颈部吻合口瘘：发生原因多为移植结肠血供不良，吻合技术欠佳，局部感染和吻合有张力等。多发生在术后4～10天，主要表现为局部红肿，有硬块和压痛，此时需要将缝线拆除数针，分开切口，可有泡沫状分泌物流出，口服亚甲蓝可有蓝色液体流出。只要不是移植肠段大块坏死，预后大都良好。
②声带麻痹：系游离颈段食管时损伤喉返神经所致。病人表现有声嘶，进食时易误吸入气管，特别在流质食物时更为明显，可嘱病人进食较黏稠食物，经过一段时间，大多能代偿而恢复正常饮食。
③颈部吻合口狭窄：多发生在术后数周甚至数月，病人有吞咽困难，甚至反吐，严重病例流质饮食亦难咽下。吞钡造影可明确狭窄的严重程度及长度，治疗可采用食管扩张，亦有应用带膜支架管置入，但儿童及青壮年良性食管狭窄长期置入带膜支架尚缺乏长期疗效观察，因而应慎重应用。扩张治疗无明显效果的病人应行手术治疗；对较短的吻合口狭窄，可行纵切横缝的成形手术；也可将狭窄切除重新吻合；对较长的吻合口狭窄，虽然可以将狭窄段切除采用游离空肠间置，但需开腹及颈部手术操作及显微镜外科技术，尚有吻合血管形成栓塞之虞。
(4)结肠代食管空肠代胃术：少数严重病例，除食管瘢痕狭窄，胃亦受到严重烧伤而挛缩。这类病例可按上述方法行结肠代食管，移植结肠下端与距Treitz韧带10cm之空肠做端-侧吻合，再在吻合口之下方空肠做5cm长之侧吻合。
这种手术吻合口多，创伤较大，术前应做好肠道消毒及营养支持等准备工作，严防吻合口瘘的发生。
(5)带蒂空肠间置术：空肠受系膜血管弓的影响，有时难以达到足够的长度，而且对胃液反流的耐受性较差，因而临床上很少用于食管烧伤后瘢痕狭窄的重建。但对过去曾做过结肠切除手术或结肠本身有较广泛病变的病例，亦可采用空肠代食管术。
预防
本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。
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