急性出血性坏死性肠炎

1.本病的病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外，也还有其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于Welchii杆菌的繁殖；或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。

2.本病主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空肠及回肠为多见且严重；有时也可累及十二指肠、结肠及胃；少数病例全胃肠道均可受累。病变常呈节段性，可局限于肠的一段，也可呈多发性。病变常起始于黏膜，表现为肿胀、广泛性出血，皱襞顶端被覆污绿色的假膜，但病变与正常黏膜分界清楚。病变可延伸至黏膜肌层，甚至累及浆膜。病变肠壁明显增厚、变硬、严重者可致肠溃疡和肠穿孔。镜下可见病变黏膜呈深浅不一的坏死改变，轻者仅及绒毛顶端，重者可累及黏膜全层。黏膜下层除有广泛出血外，亦可有严重的水肿和炎症细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血。肠平滑肌可见肿胀、断裂、玻璃样变及坏死。血管壁则呈纤维素样坏死，也常可有血栓形成。肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。除肠道病变外，尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化；肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿；别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。

1.胃肠炎型

见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心、呕吐。

2.中毒性休克型

出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。

3.腹膜炎型

有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。

4.肠梗阻型

有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。

5.肠出血型

以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2升，有明显贫血和脱水。

1.病史

起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。

2.腹痛

起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。

3.腹泻

便血、腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。

4.恶心、呕吐

常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。

5.全身症状

起病后即可出现全身不适、软弱和发热等全身症状。体温一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。

6.腹部体征

相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。

1.血象

周围血白细胞增多，甚至高达40×109/L以上，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。

2.粪便检查

外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。可有少量或中等量。有条件可做粪便产气荚膜杆菌培养和内毒素检测。

3.X线检查

腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。

诊断主要根据临床症状。突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑本病的可能。腹部X线平片有助于诊断。

本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。

可见肠系膜局部淋巴结肿大、软化；肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿；个别尚可伴有肾上腺灶性坏死。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。

1.肠梗阻

由于细菌、内毒素的作用，肠壁充血、水肿、失去弹性及蠕动，肠内容潴留，发生小肠梗阻症状。临床易误诊为机械性肠梗阻。

2.休克和弥散性血管内凝血（DIC）

细菌、内毒素吸收入血，引起全身中毒病症和血液动力学紊乱，约有1/4患者可发生中毒性休克，或伴DIC。

本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。

1.非手术治疗

（1）一般治疗休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止、便血减少、腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可做胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。

（2）纠正水电解质紊乱本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。

（3）抗休克迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。

（4）抗生素控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素包括氨基苄青霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、舒氨西林、复达欣或多粘菌素和头孢菌素等，一般选两种联合应用。

（5）肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天，均由静脉滴入。

（6）对症疗法严重腹痛者可给予度冷丁；高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。

（7）抗毒血清采用Welchii杆菌抗毒血清静脉滴注，有较好疗效。

2.手术治疗

下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹；⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。

本病的死亡率直接与败血症、DIC、腹腔积液、极低体重儿有关，一般为20%～40%。手术治疗后出现短肠综合征、吸收不良综合症等并不多见。若获得良好近期治疗效果，则一般远期预后也较好，少有长期后遗症。

在高发的夏秋季节要注意饮食卫生和良好休息，适龄儿童要按国家计划免疫要求规律驱虫，劳逸结合。饮食方面注意以下方面：

1.避免进食未煮熟或变质的肉类，尤其在高发季节避免进食生肉。

2.避免大量进食破坏肠道内蛋白水解酶的食物，如甘薯类食物，尤其是在进食生的海鲜、可能未完全熟制的烤肉（如烤羊肉串等）时，避免同时大量食用此类食物。

3.均衡膳食，避免暴饮暴食。