结肠黑变病

结肠黑变病(melanosis coli，MC)是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素，以往国外报道较多，国内报道较少，近年结肠黑变病在我国呈现明显的上升趋势。

在结肠的正常黏膜上有不同程度的色素沉着，呈棕色，褐色，黑色条纹状或虎皮状局限性或弥漫性分布，合并有息肉者呈粉红色或白色，黏膜下血管网不清楚，光镜下结肠黏膜上皮细胞大致正常，黏膜下层增厚水肿，固有层内有大量密集或散在分布的巨噬细胞，形态不规则，胞质内充满色素颗粒，细胞核被遮盖(图1)，有时巨噬细胞外也可见到色素颗粒，严重的结肠黑变病的患者，在黏膜下或肠系膜淋巴结中也可看到含色素颗粒的巨噬细胞及色素颗粒，这时黑色素染色(Fontana银染色)阳性，铁染色阴性，电镜观察下黏膜固有层内可见巨噬细胞的数量和体积明显增加，其胞质及周围的结缔组织中有大量脂褐素沉着，在肠壁神经丛的无髓神经纤维附近也可见到含有脂褐素颗粒的巨噬细胞，同时见到成纤维细胞的吞噬现象。

(一)发病原因

结肠黑变病无种族遗传性，常见于老年人，至今确切病因尚不清楚，早在1928年Banle提出了MC与蒽醌类泻药(73%)的关系，长期口服泻药被多数学者公认是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌类药物(美鼠李皮，番泻叶，大黄苏打等)为主，口服以牛黄解毒片，麻仁润肠丸，芦荟，果导等提取物制成的泻药和二苯甲烷类泻药(如比沙可啶)，亦可引起MC，并且服药的时间和方法也影响着MC的发生，有报告服用泻药者出现结肠黑变病的最短时间国外为4个月，国内为1个月，小于4个月者为23.0%，另一组材料显示，间断服药小于1年的患者，结肠黑变病的发生率为9.52%;间断服药超过1年者为11.25%，连续服药小于1年，MC的发生率为77.78%;连续服药超过1年者，发病率高达81.06%。

然而，并非所有的MC都与泻药有关，有约1/4病人长期服用蒽醌类泻药无黑变，而另有l/4的黑变患者无长期用药史，有患者随着便秘的减轻，MC减轻或消失，认为便秘可能是原因之一，近年来随着人们饮食习惯的改变即脂肪及蛋白质摄入增加，纤维素摄入减少，便秘，直肠前突，肛直肠反射失调等排便困难患者的增多，结肠黑变病患者明显增加，溃疡性结肠炎也可能是导致MC的另一个因素，其中有患者未用过泻药而内镜却同时发现溃疡性结肠炎和黑变病，还有慢性腹泻的部分患者同时发生MC，推断慢性腹泻也是MC的病因之一，有人报道因腹部枪伤后，输尿管与结肠吻合者，吻合口以下也发生黑变，此外有人认为年老体弱，胃肠运动功能减退，粪便在肠道停留时间过长也可能与MC有关，还有人提出年龄亦影响MC的发生，其中>60岁的发病率显著高于其他年龄组(P<0.01)，发病率甚至高达88%，至于MC与结直肠癌和腺瘤，息肉的关系各家文献报道并不一致，国内外报道结肠癌伴发率分别为5.4%和5.9%，结肠息肉伴发率分别为55%和19.2%。

Siegers的前瞻性研究表明，有MC则患结直肠癌危险性增大，Tanaka等应用1-羟基蒽醌成功地建立了大肠肿瘤的动物模型，国内的一组资料提示MC患者中结肠息肉的发病率为36%，一份对14篇回顾性研究的总结指出，服用蒽醌类及其他泻药与结直肠癌之间的关系有统计学意义，但Nusko等的一项病例对照研究却显示服用蒽醌类泻剂，结肠黑变病不会增加结肠腺瘤和结肠癌发生的危险性，由于结肠息肉是明确的癌前病变，虽然目前对于结肠肿瘤与MC是伴发还是因果关系还不能确定，但警惕患MC后有可能发生结肠癌是必要的，总之，MC是一种与长期便秘及服用泻药有关的色素沉着性疾病，其色素来源尚不清楚，结肠黑变病现象是便秘本身所致，还是长期服用刺激性泻药的作用所为，或两者因素共同作用的结果，以及与结肠癌，结肠(绒毛状)腺瘤和溃疡性结肠炎的明确关系尚待进一步前瞻性研究。

(二)发病机制

泻药中所含的各种色素是致病的根本原因，Isek报道1例口服7年竹叶提取物的患者发生了MC，也证明了这一点。

各种泻药进入大肠后，可致短暂的，剂量相关的结肠黏膜上皮细胞的凋亡，产生的凋亡小体被单核巨噬细胞所吞噬，并通过基底膜小孔移行至黏膜的固有层，在巨噬细胞的溶酶体内，凋亡小体转化为典型的脂褐素或其他色素，随着泻药的长期应用，这些含有色素的巨噬细胞不断聚集，最终发展为典型的MC改变，由于巨噬细胞内的脂褐素颗粒大量堆积，严重者导致细胞崩解，脂褐素颗粒逐渐扩散到周围结缔组织间质中，电镜检查可以发现这一现象，这是目前被大多数学者认可的MC的发病机制，组织化学研究表明，MC色素含有糖脂和糖蛋白成分，支持来源于凋亡上皮细胞或其代谢产物，而非泻剂本身，且凋亡上皮细胞数量与MC程度呈正相关，当然，还有人提出凋亡未必是MC发生的主要机制。

在结肠的正常黏膜上有不同程度的色素沉着，呈棕色，褐色，黑色条纹状或虎皮状局限性或弥漫性分布，合并有息肉者呈粉红色或白色，黏膜下血管网不清楚，光镜下结肠黏膜上皮细胞大致正常，黏膜下层增厚水肿，固有层内有大量密集或散在分布的巨噬细胞，形态不规则，胞质内充满色素颗粒，细胞核被遮盖，有时巨噬细胞外也可见到色素颗粒，严重的结肠黑变病的患者，在黏膜下或肠系膜淋巴结中也可看到含色素颗粒的巨噬细胞及色素颗粒，这时黑色素染色(Fontana银染色)阳性，铁染色阴性，电镜观察下黏膜固有层内可见巨噬细胞的数量和体积明显增加，其胞质及周围的结缔组织中有大量脂褐素沉着，在肠壁神经丛的无髓神经纤维附近也可见到含有脂褐素颗粒的巨噬细胞，同时见到成纤维细胞的吞噬现象。

结肠黑变病无特异性症状和体征，主要有腹胀，便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等，可能与黑变病侵犯结肠神经丛，使黏膜内神经丛产生退行性改变，导致肠功能失调及电解质紊乱有关，少数患者有低血钾，低血钠，低血钙，偶见水肿性结肠狭窄，有人报告本病较多伴发结肠癌，腺瘤和息肉。

血常规检查正常，少数患者可有低钠，低钾，低钙。

肠镜检查：结肠黑变病的内镜下表现为，结肠黏膜光滑，完整，可见浅棕色，棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状，斑片状，虎皮状改变，可网络状间断或连续分布，肠腔明显变暗，可伴有白色或粉红色息肉隆起，个别病例黏膜无明显着色，而于乙状结肠的息肉活检意外证实为MC，根据肠黏膜色素沉着的程度，MC分为Ⅲ度：Ⅰ度，呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多较局限，与周围正常黏膜分界不很清楚，Ⅱ度，暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界，Ⅲ度，深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管看不见，此种表现多见于全结肠型，从病变发生的部位来看，如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠，国内261例MC的统计中，左半结肠约占32.84%，右半结肠占11.94%，横结肠占26.87%，而全结肠受累占28.36%，于肝曲，脾曲，降乙交界处及吻合口上方更明显。

主要根据肠镜下肠黏膜有不同程度的色素沉着，病理组织学检查发现黏膜固有层内有大量含有色素颗粒的巨噬细胞，黑色素染色阳性，而铁染色阴性，临床表现不能作为诊断依据。

本病应与棕色肠道综合征相鉴别，此病主要见于脂肪泻的患者，本质是脂褐素沉积于肠道平滑肌细胞核周围，使结肠壁呈棕褐色，而结肠黏膜无色素沉着，结肠黑变病患者还应与出血性结肠炎及肠黏膜下片状出血鉴别，后两种病变多较局限，且病变黏膜呈紫红色或黏膜表面有血迹，而MC则是肠黏膜的褐色或黑色色素沉着，个别结肠癌患者同时有结肠黏膜色素沉着，如果患者无便秘和长期El服泻药的病史，而结肠黏膜有色素沉着时.应高度警惕结肠癌。

与肿瘤的关系：有结肠黑变病的患者大肠癌发病率较高，Morgenstern统计511例大肠癌切除标本，5.9%伴有黑变病，赵冬立等报道38例MC中，伴结肠癌2例，伴结肠腺瘤性息肉3例，有1例直肠息肉和2例结肠癌术后发现MC，结肠黑变病患者易患癌和息肉的原因可能与泻药和MC的色素沉着损害肠黏膜有关，有些研究已表明，天然的或合成的泻药中的某些活性成分具有潜在的基因毒素和致癌力。

结肠黑变最常见于两类人群：

第一，近年来不少年轻女性为了追求美容效果，或者盲目减肥，长时间服用含有大黄类物质的胶囊，这些胶囊中含有一种叫做蒽醌环的成分，可以增强巨噬细胞的活性及倾化性，且可损害肠黏膜上皮细胞，尤其是对隐窝部位上皮细胞的损害。使上皮细胞变性，细胞核固缩，最后上皮细胞坏死脱落，坏死脱落的上皮细胞一部分进入肠腔随粪便排出，还有部分退行性变的结肠上皮细胞，其膜性结构及崩解产物形成所谓脱落小体陷入黏膜固有层，被巨噬细胞吞噬形成脂褐素，而形成黑变病。

另一种人群就是习惯性便秘的患者，经常服用通便茶或者有类似作用的药物，也会导致黑色素的沉积，形成病变。不过，已发生结肠黑变病的患者也不必惊慌，因为黑变病的形成是一个漫长的过程，是长时间黑色素沉积的结果，并且黑变病在停止服用这类药物之后可以逐渐消退。

因此，建议女性朋友们科学减肥和美容，便秘患者除了定量吃一些医生开出的通便药物之外，可以多食用粗纤维食物，通过改善饮食习惯达到通便的效果，另外，平时注意多运动，这也对通便有很好的作用。

(一)治疗　　

对MC目前尚无特效的药物治疗。多数学者认为，MC是一种良性可逆性的非炎症性肠道黏膜病变，随着便秘症状的改善和泻药的停用，大量脂褐素经溶酶体消化、分解，MC的色素沉着可减轻甚至消失。因此，建议多食蔬菜、水果及纤维丰富的饮食，以及多喝水、多锻炼，以减少便秘或排便困难，养成良好的排便习惯，停用或不用含有色素的泻药而改用油性的缓泻剂，必要时使用胃肠动力药和微生态制剂等药物治疗缓解便秘，可减少MC的发病及逆转已经产生的病变。对直肠前突、直肠内套叠等一些可能引起黑变病的原因应给予治疗，如行直肠前突修补、内套固定术等。对于已经确诊为MC的患者，要定期随访肠镜，及时发现伴发的结肠息肉、腺瘤及结肠癌，早期内镜下进行高频电切或手术根除治疗。但对无服用泻药史而有本病者，治疗方法尚待进一步探讨。 　　

(二)预后　　

多数学者认为结肠黑变病是一种良性可逆性损害，可与结肠癌并存，定期随访肠镜是十分必要的。

1、建立良好的排便习惯

平时要养成定时排便的习惯。排便时应集中注意力，不要看报或做其他的事情。

2、多摄取膳食纤维

含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜如芹菜、韭菜等，增加饮水量以加强对结肠的刺激。

3、要增加运动量

因此早上起来可以散步、慢跑、做体操，如果实在没有时间，可在办公室里多做半蹲动作，也可以锻炼腹肌张力，弥补运动不足。

4、良好地精神状态

要调节好自己的情绪和心理状态，偶尔的一次便秘不要有心理负担。

5、正确的治疗

6、清肠要有道

清肠，是要求在不对机体产生伤害（如腹痛、依赖性、结肠黑变病等）的前提下进行全肠道清洁，清肠方法有食物清肠、舒泰清物理清肠、盐水清肠等。