膈膨出和麻痹

　　先天性（膈膨出）是由于膈在胚胎时发育障碍膈肌纤维发育不全或完全不发育并有粗大胶原纤维层缺如在腹内压增高胸内负压增大时膈肌进行性膨出至胸腔内产生消化呼吸循环系统各种并发症状。

　　后天性（膈麻痹）常由于膈神经质损伤引起膈肌萎缩或肌纤维退化变薄的部分由弹性纤维组织组成常见于外伤手术及损伤颈胸部炎症神经炎肿瘤或脊椎结核等压迫损害膈神经右膈神经分支明显故膈膨出多见于右侧双侧少见。

　　气腹术有助于本病诊断并可与膈描显示高位的膈对疑难病例的诊断有帮助。

　　在新生儿幼儿及儿童完全性膈膨出主要是呼吸困难呼吸急促反复肺炎胃肠道症状多不典型查体吸气时下几个肋间过度伸展（称为Hoover征）气管心脏向对侧移位下胸部叩诊浊音可听到肠鸣音腹部扁平。

　　在成人左膈膨出常见的症状是咽下困难上腹痛反酸嗳气平卧头向下或饱食后胃肠道症状加重由于胃肠道转位向左或右侧卧位则缓解亦可出现呼吸困难气短或肺炎体验生活征与儿童相似。

　　1.胸部X线检查是膈膨出的主要方法其上升的膈肌象一条光滑完整的曲线膈肌麻痹时可显示膈肌矛盾运动。

　　2.胃肠道造影和钡灌肠检查可发现升高的结肠颠倒的胃或合并扭转。

　　膈先天性缺损膈疝等。

　　颈胸部炎症神经炎肿瘤或脊椎结核急性呼吸窘迫和心血管功能障碍等。

　　1. 胰漏预防

　　探查发现胰尾紧贴脾门时,先游离脾周围韧带,再显露骨脾蒂,用手钝性游离胰尾,使之与脾门有间隙,靠脾门处置无损伤钳,阻断脾血管及组织,结扎切断血管,胰尾创面用大网膜覆盖或后腹膜包裹,可有效预防胰漏发生。

　　2. 阻止胃漏发生

　　在游离脾上极时,因脾胃韧带太短极易损伤胃壁,无论是否损伤,胃壁均应内翻浆膜化,如发现缺损大,可用带血管大网膜覆盖再浆膜化,既可避免因胃壁缺血引起胃漏,也可因损伤并发胃漏。

　　3. 减少创面渗血

　　巨脾病人脾周围炎粘连发生率高,强行搬脾势必造成腹膜广泛渗血感染,搬脾时按顺时针方向轻轻搬离脾窝,用大棉垫填塞压迫脾窝,在直视下处理脾蒂。待脾脏切除后,缝扎侧腹膜及脾窝渗血创面,再喷止血胶,然后用大网膜包肾,既可消灭脾窝残腔,防止肠管梗阻,又可起自发分流,且可吸收积液,如术后观察引流量渐减少,且颜色由红变淡,体温基本正常,可拔除膈下引流管,一般术后24 h 为宜,过早拔管易并发积液感染。

　　无临床症状或临床症状较轻者无论膈膨出的范围如何均不需外科治疗在新生儿或儿童有严重呼吸困难者应急症手术因胃扭转引起消化道症状的人也是手术的适应症由膈神经麻痹引起的膈膨出有逐渐恢复的可能可暂观察并对病因进行治疗。

　　手术包括切除或缩小膈的薄弱部分将膈折叠或行“十”字切开对角重叠交叉缝合于呼吸中期的中间位疗效较佳。