胆源性急性胰腺炎

结石（25%）：

胆道系统的结石在体内发生移动，不仅结石本身可造成壶腹部的狭窄，而且结石可引起黏膜的损伤，造成继发性水肿或感染，加重狭窄，壶腹部狭窄，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。

感染（20%）：

胆道系统的细菌感染时，胆汁内含有大量细菌及其代谢产物，其中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎症;胆总管的炎症可直接累及胰管，胰管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。

其他（10%）：

胆道寄生虫，瘢痕狭窄，肿瘤及奥狄括约肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不畅，胆汁逆流等而发生本病。

胆道的各种疾病，包括结石，蛔虫，感染，瘢痕狭窄，肿瘤，炎性水肿等均可引起急性胰腺炎的发生，“共同通路”是其发生的解剖基础，其中结石和感染是最常见的原因。

发病机制

①结石嵌顿于壶腹部，胆汁通过共同管道逆流入胰管内，感染即带入胰管，②胆石排泄过程中，使Oddi括约肌发生麻痹性松弛，肠内容物反流入胰管，导致胰腺炎，③毒性物质对胰腺组织的损伤，它们包括：游离胆汁酸，细菌，非结合胆红素及溶血卵磷脂，游离胆汁酸具有毒性，可损害胰管黏膜屏障;细菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)，后者能分解结合胆红素为非结合胆红素，而非结合胆红素对胰腺有毒性;急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂，它能直接损害胰组织。

1、本病系由胆道疾病引起，因此，积极治疗胆道疾病，可有效防止本病的发生。例如﹐预防肠道蛔虫﹐及时治疗胆道结石以及避免引起胆道疾病急性发作﹐都是避免引起急性胰腺炎的重要措施。

2、控制脂肪摄入，胰腺炎治疗期间，不要吃肥腻的肉类、避免酗酒，饮食结构中以吃低脂食品为主，如豆制品、鱼，虾、蛋以及一些瘦肉。

1、黄疸

少数出血坏死型病人，黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。

2、休克

部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端厥冷，表情淡漠或烦躁不安。

3、出血征象

局部皮肤呈青紫色，可见于腰部，前下腹壁或脐周。

1、症状

(1)腹痛：是本病的主要症状，起始于上腹部，出现早，典型者常突然感脐上偏左疼痛，持续性并有阵发性加重，呈刀割样，常放射至肩部，胁部和腰背部，随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。

(2)恶心和呕吐：是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样物。

(3)腹胀：是本病的常见症状，腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天，重者可持续7天以上，常伴有排气，排便中止。

(4)黄疸：一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死型病人，黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。

(5)其他：发热，消化道出血，休克征等可出现于部分病人。

2、体征

(1)腹部压痛和腹肌紧张：多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多紧张，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有弥漫性腹膜炎表现。

(2)休克：部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端厥冷，表情淡漠或烦躁不安。

(3)出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部，前下腹壁或脐周。

(4)肠梗阻及移动性浊音：肠梗阻常为麻痹性，腹腔内出血，渗出较多时，可叩出移动性浊音。

1、血液检查

本病常有低血容量休克及合并感染 白细胞计数大多增高，血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化碳结合力降低，血糖在发作早期增高，持续数小时至数天，急性坏死型者血钙在2～5天开始下降，如果在1.75mmol以下，说明病情重笃，血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一，急性胰腺炎病人70%～95%表现有血清淀粉酶增高，24h到达高峰，5天以内恢复正常，持续增高12天以上者，表示已有并发症存在，尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长，血清脂肪酶在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。

2、腹腔穿刺

急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液，且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性，腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长2～4天。

3、腹部平片

急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常，具体表现有：胰腺阴影增大，边缘不清，密度增高，局限性肠麻痹，横结肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲，脾曲充气，而横结肠中段无气)。

4、胸部透视

可见左侧膈肌升高，中等量左胸腔积液，或左下肺不张。

5、B型超声检查

可发现胰腺弥漫性肿胀，增大，轮廓线略呈弧状膨出，阳性率可达45%～90%，并可发现胆道疾患。

6、CT检查

是现代灵敏的非侵袭性诊断方法，70%～90%的病人有不正常表现：局灶性或弥漫性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或胰腺周围液体积聚等。

诊断

急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床，生化指标和影像学检查结果作出综合判断，1988年日本制定的标准如下：

1、急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。

2、血、尿或腹水中胰酶升高。

3、影像学检查，手术及活检发现胰腺有异常，具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎，临床可供参考。

早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡，急性胆道疾病，肠梗阻及阑尾炎等相鉴别，出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔，绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞，心肌梗死等相鉴别，通过一些特殊检查仍不能鉴别时，应作剖腹探查，本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难，但是由于两者治疗基本相同，因此，不是鉴别的重点。

本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当配合抗休克、抗感染、对症支持、手术等措施。

1.控制饮食和胃肠减压

症状轻者进食少量清淡流质，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入。

2.支持疗法

静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。

3.抗生素的应用

主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染常选用广谱抗生素。

4.抗胰酶疗法

抑制胰腺分泌等措施均可应用。

5.手术治疗

目前的趋势是在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后，再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。

1、绝对禁酒：一般痊愈需2--3个月，预防复发，仍须相当长的时间内避免食用富含脂肪的食物。

2、忌食油腻性食物。油腻食物不易消化，并能促进胆汁分泌，而胆汁又能激活胰腺中的消化酶，可使病情加重。因此，含脂肪较多的食物，如肥肉、花生、芝麻、油酥点心、油炸食品等均应禁止食用。

3、禁用肉汤、鱼汤、鸡汤、奶类、蛋黄等含脂肪的食物。

4、忌辛辣刺激调味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。