暴发性肝衰竭
病因
暴发性肝衰竭的病因多种多样，根据病原可分为感染性、毒素性、代谢性、浸润性、自身免疫性、缺血性、放射损伤性及原因不明性。
1.感染性
病毒感染，尤其是病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因，其他病毒也偶有发现。
（1）肝炎病毒目前发现的肝炎病毒有7种，依次分别为甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、庚型肝炎病毒（HGV亦称为GBV-C）和TTV。
（2）其他病毒感染免疫低下、免疫抑制、新生儿及AIDS患者感染其他病毒也可导致暴发性肝衰竭。如单纯疱疹病毒感染，尤其是新生儿的播散性感染及免疫功能低下者可导致致死性的暴发性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-带状疱疹病毒，可导致水痘性肝炎，发生暴发性肝衰竭。其他如巨细胞病毒、副黏病毒感染也可导致暴发性肝衰竭。
2.毒素性
（1）药物的特异质反应许多药物可引起暴发性肝衰竭，其中常见的药物有麻醉药氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、氯仿等，抗结核药物如异烟肼、利福平，抗抑郁药如苯乙肼及苯妥因钠、可卡因、氯丙嗪等，抗凝药如双香豆素，磺胺类药物如水杨酸偶氮磺胺吡啶，非固醇类雄激素拮抗药Bicalutamide，酒精中毒治疗药二硫化四乙基秋兰姆，娱乐性药物“舞蹈药”ecstasy，降压药乙肼苯哒嗪，抗癫痫药丙戊酸，以及抗甲状腺药物、非固醇类抗炎药物、二性霉素B、甲基多巴、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤、镇静药等。
（2）毒性反应对乙酰氨基酚（醋氨酚）是最常见的药物之一，也是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因，在营养不良或饥饿状况下，肝脏谷胱甘肽减少，对药物的敏感性增加，甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭。还有非那西丁和水杨酸盐等。某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭，前者如四氯化碳、半乳糖胺、酒精、四环素、磷等，后者包括某些草药及毒蕈、黄曲霉毒素、细菌毒素等。
3.代谢性
引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是Wilson病，亦称为肝豆状核变性，可伴有溶血性贫血或溶血危象，角膜可有Kayser-Fleischer环，血清转氨酶和碱性磷酸酶水平相对较低，有时可有视野模糊及无结石性胆囊炎。
4.浸润性
包括脂肪浸润和肿瘤浸润，均可导致暴发性肝衰竭的发生。脂肪的肝浸润包括妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等，大量脂肪滴占据了肝细胞体积的绝大部分，使肝细胞不能发挥正常功能，应用丙戊酸或静脉应用大剂量四环素也可引起类似病变。肝脏肿瘤浸润导致暴发性肝衰竭是一种不常见的表现，肝脏的原发性或转移性肿瘤均可引起，包括黑色素瘤、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、尿道上皮癌等，有时肿瘤可广泛性地转移到肝血窦，而在肝内探查不到转移结节，临床表现为暴发性肝衰竭。
5.自身免疫性
自身免疫性肝病是指一系列累及肝脏的免疫性疾病。包括自身免疫性肝炎、自身免疫性硬化性胆管炎及肝移植后自身免疫性肝炎，肝移植后自身免疫性肝炎的发病机制仍然不清。一种类风湿性疾病成年发病的Still病，有时也累及肝脏导致暴发性肝衰竭。
6.缺血性
血管性因素导致暴发性肝衰竭很少见。肝脏缺血可由全身性血流动力学改变所致，也可由局部性的血流动力学障碍引起。
7.放射损伤性
放射损伤导致的暴发性肝衰竭并不多见，急性放射病或肝脏局部大剂量放疗有时也可引起暴发性肝衰竭。
8.其他
乙肝病毒携带者在应用干扰素和免疫抑制药治疗时，肝功能可恶化，有时导致暴发性肝衰竭。另外，除以上病因外，还有约1/3的暴发性肝衰竭患者病因不明，一般认为这部分患者的病因与肝炎病毒有关，可统称为非甲-庚肝炎。
发病机制
暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。在我国病毒性肝炎是暴发性肝衰竭发生最常见的原因，其中乙型肝炎的发病机制研究最为广泛。目前认为细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)是导致肝细胞广泛性坏死的主要效应细胞。CTL细胞通过双识别机制攻击受HBV感染的肝细胞，受主要组织相容复合物(major histocompatibility complex，MHC)-Ⅰ的限制。受攻击的肝细胞膜上需同时表达HBV的膜抗原HBcAg及MHC-Ⅰ，CTL也必须同时识别这两种抗原才能与靶细胞结合，释放穿孔素及其他淋巴因子攻击溶解靶细胞;CTL细胞表面还有淋巴细胞功能相关性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l，LFA-l)，肝细胞膜上则存在LFA-1的配基-细胞间黏附分子-l(intercellular adhesion molecule-l，ICAM-l)，使得肝细胞可吸引表达LFA-l的CTL细胞，并使其与肝细胞黏附，促进CTL与肝细胞的双识别，强化CTL对肝细胞的毒性反应;肝细胞膜上还存在Fas抗原，可与CTL膜上的Fas配体相互作用，诱导肝细胞的凋亡;在肝脏遭受以上的免疫损伤时，其解毒功能受损，容易形成内毒素血症，导致肝脏内外的单核-巨噬细胞系统释放多种细胞因子，加重肝脏损害，其中最重要的是肿瘤坏死因子-(tumornecrosis factor-α，TNF-)，TNF-豢捎敫蜗赴膜上表达的TNF-皇芴褰岷，激活蛋白酶及磷脂酶A2，诱导自由基产生，导致膜性结构损伤和DNA断裂，还可与窦内皮细胞膜上的受体结合，损伤窦内皮细胞，促使肝血窦内纤维蛋白沉积和微血栓形成，造成肝细胞的微循环障碍细胞坏死，TNF-换箍捎丈一氧化氮损伤肝细胞，HBV感染则可促进肝细胞对TNF-坏拿舾行;另外，HBV前C区的突变使HBeAg的合成中断，血清中HBeAg消失，由于HBeAg与肝细胞膜上表达的CTL的靶抗原HBcAg对CTL有交叉反应，血清中HBeAg的对CTL的干扰和抑制作用消失，使得更多的CTL得以攻击HBcAg阳性的肝细胞，导致大量肝细胞死亡。HCV感染导致的暴发性肝衰竭发病机制与HBV感染相似。甲型肝炎的发病机制也是以免疫反应为主，在早期由于HAV在肝细胞内大量增殖及CTL细胞的毒性作用共同导致肝细胞损伤，病程后期由内源性γ-干扰素诱导被感染的肝细胞膜上的MHC-Ⅰ表达，促进CTL的作用，杀伤肝细胞，清除HAV。HDV与HBV重叠感染易致大块肝坏死，可能是HDV对肝细胞的直接致病性与机体的免疫病理损伤共同作用所致。HEV感染所导致的肝细胞损伤可能是由细胞免疫反应所致，孕妇感染HEV容易引起暴发性肝衰竭的原因可能是由于孕妇血清免疫球蛋白水平低下或对HEV的敏感性和反应性增高有关。GBV-C/HGV与TTV导致暴发性肝衰竭的发病机制仍然不清。
直接肝毒性药物可直接损伤肝细胞，或经肝细胞转化后其中间产物具有肝细胞毒，这些物质与肝内的谷胱甘肽结合而解毒，当肝细胞的谷胱甘肽被耗竭时，则发生肝细胞中毒坏死;还有的药物作为半抗原与体内蛋白结合成为全抗原，引起免疫反应造成肝损害。直接肝毒性药物如对乙酰氨基酚，其中间代谢产物具有明显的肝毒性，在过量服用或饥饿时，肝内谷胱甘肽被耗竭，导致肝细胞中毒死亡，诱发肝衰竭。这类药物引起的肝脏损伤有明确的量-效关系。特异质性药物则无明确的量-效关系，如异烟肼在肝脏经乙酰化反应形成异菸酸和乙酰肼，乙酰肼能与肝细胞内的大分子结合导致细胞死亡，其确切的机制尚不清楚，可能与药物作为半抗原引起的免疫损伤有关，也可能与药物中间代谢产物有关，还可能与机体的状态有关。
Wilson病为常染色体隐性遗传病，患者肠道对铜的吸收超常，而肝脏仅能合成极少铜蓝蛋白，血清中呈直接反应的铜增多，导致过多的铜沉积于组织，引起肝、脑、肾组织损伤及角膜K-F环的形成。肿瘤细胞肝内浸润导致暴发性肝衰竭的机制仍待进一步研究，有人发现在此种患者肝内肝细胞的坏死较肿瘤细胞坏死严重，且与肿瘤对肝血窦的侵犯程度有密切的关系，因此认为肝细胞缺氧坏死是肿瘤肝转移引起暴发性肝衰竭的原因之一。另外暴发性肝衰竭时常有内毒素血症存在，内毒素可引起肝内的胸腺和激活调节的化学增活素(thymus and activation-regulated chemokine，TARC)活性增高，TARC对CD4 的2型辅助T细胞有化学吸引作用，使CD4 的2型辅助T细胞对肝实质的浸润增多，进一步加重肝细胞的坏死。
传统认为暴发性肝衰竭的病理基础是大块肝坏死，但近年来的研究证实暴发性肝衰竭的肝脏病理改变有明显的多样性。临床诊断为暴发性肝衰竭者，病理上可分为3型：即大块肝坏死、亚大块肝坏死和肝硬化。大块肝坏死型大体观肝脏明显缩小，包膜皱缩，肝实质色彩斑驳，切面可见不规则的残余肝组织;镜下可见小叶内肝细胞消失，网状支架塌陷，在门管区外围和肝小叶周边偶见狭窄的肝实质和少量水肿变性的肝细胞并有胆汁淤积，肝窦内有稀疏的慢性炎症细胞、肥大的Kupffer细胞及巨噬细胞，门管区有不同程度的小胆管增生。亚大块肝坏死型大体观肝脏萎缩程度较轻，切面见融合性坏死面积占30%～90%，形成不同程度的亚大块肝坏死;镜下肝细胞广泛肿胀，常见假腺泡样转化及显著的胆汁淤积，有时可见巨细胞转化，门管区小胆管普遍增生，炎细胞浸润，有时可见小胆管炎反应。肝硬化型肝脏外观及切面呈典型的肝硬化特征，镜下显示在肝硬化的基础上有不同程度的炎症反应。
值得注意的是在暴发性肝衰竭患者肝脏坏死区的分布和各肝叶坏死程度呈极显著的非均质性，在不同部位肝穿刺活检的结果可以完全不同，因此肝穿刺活检对确诊和判断愈后的价值是有限的;临床表现相同的暴发性肝衰竭其肝脏组织病理表现可完全不同;残留的肝细胞的多少可能并不能决定存活率的高低;另外暴发性肝衰竭也可发生于肝硬化的基础上。
早期症状
又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。
③出血。
由于肝脏制造凝血因子功能障碍，内毒素血症激活凝血系统等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。
④黄疸。
开始见尿色加深，很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染，并迅速加深。因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小，B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味，即肝臭，其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。
⑤腹水。
临床表现
1.原发病的表现
根据病因的不同，可以有相关的临床表现。如在慢性肝病或肝硬化基础上发生的暴发性肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等，由中毒引起者可有相应的中毒表现，由Wilson病引起者可有角膜K-F环，由肿瘤浸润引起者可有原发肿瘤的表现。
2.肝功能衰竭的表现
黄疸在短期内迅速加深，同时伴有血清转氨酶明显升高及凝血酶原时间明显延长及活动度显著下降；在病程的早期可有低热，如低热持续不退提示有内毒素血症或持续性肝细胞坏死；全身情况极差，如食欲极差、极度乏力、烦躁不安等；出现顽固性的呃逆、恶心、呕吐及明显的腹胀；有明显的出血倾向，可出现皮下淤点、淤斑，往往在注射部位更为明显，可有齿龈渗血、鼻出血，严重者有上消化道出血；腹腔积液迅速出现，一般病程超过2周者多有腹腔积液及低白蛋白血症；体检肝脏进行性缩小；可出现肝臭；出现肝性脑病的表现，如性格改变，昼夜节律颠倒、言语重复、过度兴奋、行为怪癖、随地便尿等，严重者有意识障碍；其他神经精神异常如肌张力增高、锥体束征阳性、髌和（或）踝阵挛、定向力及计算力障碍；还可有心动过速及低血压。
检查
1.生化检查
（1）肝功能检查血清胆红素水平常有明显升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）明显升高，ALT/AST<1，提示肝细胞严重损伤，另外在终末期可出现酶-胆分离现象，即随着黄疸的上升ALT逐渐降低，若病程超过2周，血清白蛋白水平也降低，若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤。
（3）肾功能检查可反映肾脏损害的程度，由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能。
（4）电解质测定有助于及时发现电解质紊乱。
（6）甲胎蛋白测定在疾病的后期检测，若升高提示有肝细胞的再生。
（7）血清胆固醇和胆固醇酯测定暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低，严重者甚至降至测不到，胆固醇酯往往低于总胆固醇的40%。
（9）血Gc蛋白测定Gc蛋白是肝脏合成的一种α球蛋白，其主要功能之一是清除坏死的肝细胞释放的肌动蛋白，在暴发性肝衰竭时Gc蛋白明显降低，若低于100mg/L提示愈后不良。
（10）其他定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。
（1）血常规可根据血红蛋白下降的速度判断出血的程度及止血治疗效果，白细胞计数及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高，血小板检查也有助于对病情的判断。
（2）凝血酶原时间及活动度是反映肝脏损害程度最有价值的指标，在严重肝细胞损害时血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原时间延长及活动度下降。
（3）凝血因子的检测若凝血因子V<20%提示愈后不良。另外凝血因子及纤维蛋白原降解产物上升的可反映肝脏再生的情况。
3.微生物及免疫学检查
（1）有关病毒性肝炎的检查包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAs，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨细胞病毒和E-B病毒抗体的检测。
（2）细菌学检查根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，腹腔积液培养应强调用血培养瓶床边接种，必要时做真菌涂片镜检及培养。
（4）免疫检查自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体C3的检测，循环免疫复合物的检测等。
4.其他辅助检查
（1）B型超声波检查 观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病。
（2）脑电图 波形与临床相一致，随病情的加重波幅增高，频率减慢，共分为A～F六级，A级为正常脑电图，患者神志清醒，B～D级脑电图波幅增高频率减慢，神志为迷糊（B级）、木僵（C级）、昏迷（D级），D级呈肝性脑病的三相波，为高电压、频率较慢的弥漫性三相波，E级波幅降低频率不变，患者呈深昏迷，F级脑电活动完全停止。
（3）重症监护 可及时发现心律失常及血钾改变和呼吸、血压异常。
（4）CT可观察肝脏大小变化并可进行前后对比，并可观察脑水肿的情况。
（5）磁共振检查磁共振谱分析测定脑内乳酸盐含量，若脑内乳酸盐升高提示愈后不良。
（6）肝脏核素扫描用99锝标记的半乳糖基二亚乙基三胺五乙酸人血白蛋白注射后进行计算机捕获γ照相，观察99mTc-GSA与肝脏的受体结合情况，有助于判断肝功能的储备情况及判断愈后。
（7）硬膜外颅内压监测一般主张在Ⅲ-Ⅳ级的肝性脑病时安装，用于监测颅内压，经治疗后颅内压应低于2.7kPa（20mmHg）。
诊断
暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低来作出。腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变，有无慢性肝病的征象或占位性病变，以及血管和胆管的情况。病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验，最终还可进行组织学检查。
鉴别诊断
1.精神病
以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病。因此，凡遇精神错乱而原因不明的患者，应警惕肝性脑病的可能。
2.代谢性脑病
如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症等。根据相应的基础疾病病史，结合相关实验室检查、血气分析有助于鉴别。
3.颅脑病变
各种脑血管意外（脑出血、脑梗死、硬膜下出血）、颅内肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑膜炎等可出现昏迷和昏睡。根据神经系统的症状及体征，结合头颅CT或MR检查，以及脑脊液检查，大多数可明确诊断。
因酒精中毒、药物中毒、重金属中毒而导致的脑病，根据酗酒史、用药史和特殊职业接触史，结合实验室检查，有助于鉴别诊断。尤其注意与酒精相关性疾病的鉴别，如急性酒精中毒和戒酒后出现的戒断综合征与HE的表现类似，鉴别的关键是饮酒史、血中酒精浓度升高，戒酒时心动过缓、发热、震颤更显著。
治疗
1.基础支持治疗
暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入，保证每天热量摄入达到2000kcal以上，以减少体内的蛋白分解，每天应静滴10%葡萄糖1500～2000ml，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2～3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次。
2.并发症的治疗
（1）肝性脑病的治疗避免强力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用镇静药，降低血氨，严格限制饮食中的蛋白质，传统的降血氨药物疗效不佳，谷氨酸钠会加重脑水肿及水钠潴留，且不能通过血-脑脊液屏障，精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏，鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。乳果糖是治疗肝性脑病的基础药物之一，维持每天排糊状大便3～4次及大便pH<6为宜。支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡，减轻肝性脑病可能有一定作用。另外也可试用左旋多巴静脉滴注。
（2）脑水肿的处理包括：头部抬高30°，应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法，当颅内压升高到2.7～3.3kPa（20～25mmHg）时，若血浆渗透压<320mOsm/L，应快速静推甘露醇，并重复应用防止颅内压反跳，若血浆渗透压≥320mOsm/L，则不适于用甘露醇，在无尿患者，甘露醇仅适用于血液透析或连续动-静脉血液过滤时。反复应用甘露醇等综合治疗无效者，应考虑用戊巴比妥，每15分钟静推1次，共4次。若病人脑水肿继续恶化，应进行紧急肝移植。
（3）原发性腹膜炎的治疗包括：①一般支持及保肝治疗。②应用抗生素治疗：引起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主，一般推荐使用第三代头孢菌素，如头孢噻肟，或头孢曲松（头孢三嗪），对β-内酰胺类过敏的患者应选用一种对G 球菌有效的药物（如万古霉素或氯林可霉素）加一种对G杆菌有效的药物（如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类）。③利尿：可选用螺内酯（安体舒通）和呋塞米，对于提高腹水蛋白浓度，提高腹水的调理活性及补体成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。
（4）肝肾综合征患者肾脏本身并无器质性病变，其治疗关键在于改善肝功能。限制液体、钠、钾及蛋白的摄入；应用血管活性药物，可持续静滴多巴胺，以增加肾血流量，也可应用卡托普利（巯甲丙脯酸），其他如8-鸟氨酸加压素及钙通道阻滞药如维拉帕米（异搏定）、吲哚美辛（心痛定）、尼莫地平等也可试用；对合适的病例可早期应用透析治疗，对缓解病情有一定疗效；保守治疗无效者，在条件具备时可进行LeVeen腹腔积液-静脉回流插管术，以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈外静脉，手术简单危险小，疗效较持久，也可进行肝移植术。
（5）上消化道出血愈后凶险，因此预防非常重要。对暴发性肝衰竭患者应给予制酸药如H2-受体拮抗药雷尼替丁口服，或质子泵抑制药奥美拉唑口服；早期输注新鲜血浆，补充凝血因子；应用β-受体阻滞药普萘洛尔口服，可降低门脉压力，预防门脉高压性胃病引起的出血。一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施。
（6）暴发性肝衰竭DIC的治疗是否使用肝素仍有分歧，有人认为早期大量使用肝素并不能减少出血的发生率，反而有加重或引起出血的可能。也有人认为对临床上无明显出血征象而实验室检查提示有DIC的病人，应进行肝素化，常用量为肝素0.5～1mg/kg，加入5%～10%的葡萄糖250～500ml内静滴，每4～6小时1次，使凝血时间（试管法）维持在20～30分钟为宜。另外补充凝血因子可给予新鲜全血或血浆，最好是当采取的新鲜血液。
（7）ARDS的治疗首先要改善通气，间歇正压通气（IPPV）可获得较满意疗效；另外应积极控制肺水肿，早期应用大剂量肾上腺皮质激素，防治DIC及补充外源性肺泡表面活性物质。肝肺综合征的治疗方面依靠肝移植，在肝脏移植后病情可获得显著好转，应用肺血管收缩药未见明显疗效，有人报告用大蒜治疗后动脉血氧合功能有明显改善，有待进一步证实。
（8）暴发性肝衰竭心脏病变最常见的是出血性改变，主要是由于凝血机制障碍所致，可通过补充凝血因子及止血治疗来预防，对心律失常应进行心电监护，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，应用抗心律失常药物来治疗。对高动力循环目前尚无满意的疗法，可适当补充血容量，必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流灌注。急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔，可减少心排出量并减少肝动脉血流量从而降低门脉压力，1-受体阻滞药哌唑嗪也能通过降低肝血管阻力而降低门脉压力。
3.肝功能支持治疗
（1）人工肝支持治疗人工肝支持治疗对于这些患者可延长生存期直至供肝到来。另外由于暴发性肝衰竭是一种有潜在可逆性的疾病，人工肝支持治疗可帮助患者度过危险期进入恢复期，甚至有人认为人工肝支持治疗生存率达到55.2%，可取得与肝移植相似的疗效。
（2）肝移植治疗①原位肝移植原位肝移植是目前治疗暴发性肝衰竭最为有效的方法。②辅助性原位肝移植辅助性原位肝移植是切除患者肝脏的一部分，然后将患者亲属的一部分肝脏移植到该部位，使肝脏迅速恢复功能，患者度过危险期后肝脏再生即可停用免疫抑制药，移植肝被排斥而逐渐萎缩或被取出，患者则依靠自己的肝脏维持生命。
预后
暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异，在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%，在40岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎，存活率可低于10%，进行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1年生存率达55%～80%。
预防
暴发性肝衰竭的预防首先应从病因开始，积极预防乙型肝炎，进行普遍性的乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群进行接种可有效地预防乙、丁型肝炎；由于慢性丙型肝炎重叠感染甲型肝炎易于引起暴发性肝衰竭，因此对慢性丙型肝炎患者和非免疫的高危人群进行甲肝疫苗接种，可防止HAV引起的暴发性肝衰竭。
并发症
1.肝性脑病 肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，相关的有氨中毒学说、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡及假性神经递质学说、γ-氨基丁酸学说等，其他一些神经毒性物质的增多，如硫醇类、短链脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均与肝性脑病的发生有一定关系。肝功能衰竭的晚期均可发生肝性脑病，有广泛门-腔侧支循环或门-腔分流术的患者，进食蛋白过多或上消化道出血也可诱发肝性脑病。
肝性脑病早期的症状包括性格改变、欣快或抑郁、智力减退、睡眠习惯改变以及不适当的行为等，最具特征性的神经体征为扑翼样震颤，晚期可出现昏睡或昏迷。根据临床表现可将肝性脑病分为4期：
(1)前驱期(Ⅰ期)：轻度性格和行为改变，如沉默、淡漠或兴奋、欣快常无或仅有轻微的神经体征。
(2)昏迷前期(Ⅱ期)：轻微精神错乱、行为反常、计算、定向及理解力减退。神经体征明显，如反射亢进、肌张力增强、病理反射阳性。出现肝臭和(或)扑翼样震颤。
(3)昏睡期(Ⅲ期)：以昏睡或浅昏迷为主，各种神经体征持续或加重。少数有极度精神或运动性兴奋。
2.脑水肿 暴发性肝衰竭发生脑水肿的机制尚未完全明了，可能是血管性及脑细胞毒性共同作用的结果，与血-脑屏障的崩解，脑细胞线粒体功能受损，脑细胞膜Na -K -ATP酶受抑制，胆汁酸-内毒素-氨的协同作用，致渗透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形胶质细胞内堆集，脑渗透压调节功能受损，细胞外间隙扩大，脑血管内微血栓形成及脑血管对二氧化碳的反应性丧失导致脑阻力血管扩张，脑血流的自动调节功能丧失有关。脑水肿发生后患者昏迷加深，有呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压增高的表现，可有瞳孔扩大、固定及呼吸变慢、心动过缓、锥体束征阳性、踝阵挛，严重者可形成脑疝，如形成中脑幕疝，可出现陈-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔缩小、眼睛向上方凝视及性格改变，如形成大脑中叶勾突幕疝，可出现意识丧失、瞳孔散大固定、半身瘫痪等，如形成小脑扁桃体枕骨大孔疝，可导致意识丧失、呼吸不规则甚至暂停，如不及时治疗可迅速死亡。
3.继发感染 由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。常见的继发感染包括肺部感染、败血症、尿路感染、胆道及肠道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等，真菌感染则是导致患者死亡的主要原因之一。患者可出现发热、外周血白细胞计数升高、中性粒细胞分类增加、核左移、病情急剧恶化，并可出现各系统感染的相应症状。
4.原发性腹膜炎 暴发性肝衰竭发生原发性腹膜炎的原因可能与肠原性细菌易位(translocation)通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔抵抗力下降有关。有资料表明腹水蛋白<10g/L者发生原发性腹膜炎的概率是腹水蛋白>10g/L者的10倍。原发性腹膜炎的临床特点包括：
(1)急性起病而无空腔脏器穿孔。
(3)可有腹痛，肠鸣音减弱，也可有肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征，但大多较轻。
(5)腹水检查为黄色混浊，Rivalta试验阳性，腹水白细胞计数>0.5×109/L，分类中性粒细胞>50%，或多形核粒细胞计数>0.25×109/L时有诊断意义，腹水培养应采用床边接种10ml于血培养瓶中，以提高阳性率。
(6)血培养阳性率为40%～60%，同时尿培养也有一定的阳性率。
(7)外周血白细胞计数升高，中性粒细胞分类增加，但原有脾功能亢进者白细胞计数可不增高。
5.肝肾综合征 肝肾综合征是在严重肝细胞坏死后，产生门脉高压，体内扩血管物质增加，外周血管阻力减小，有效循环血量相对减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统活性增高及抗利尿激素分泌增加，产生腹水和水肿及肾脏血管收缩，超过肾功能的代偿功能，产生的功能性肾功能不全。暴发性肝衰竭患者产生肝肾综合征多为急性型，发生于严重肝功能不全伴腹水的患者，或伴发肝性脑病、细菌感染或出血的患者，表现为少尿或无尿，血浆尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常规检查正常或轻微异常，尿/血浆渗透压比值>1.0，尿钠浓度<10mmol/L，尿/血浆肌酐比值>30，常伴有腹水、稀释性低钠血症、低血压和黄疸，经扩容治疗不能获得持久的改善。
6.上消化道出血 暴发性肝衰竭患者有明显的凝血机制障碍，加上门脉高压的形成、肝脏对胃泌素和组胺等物质的灭活减少导致高胃酸分泌、内毒素血症等因素，极易发生上消化道出血。暴发性肝衰竭患者发生上消化道出血最常见的原因是急性弥漫性胃黏膜糜烂，食管静脉曲张破裂出血较少见。出血往往较突然，一般无明显先兆征象，少数患者可有频繁呃逆，表现为突然大量呕吐鲜血，血压迅速下降进入休克状态。出血发生后患者原有的肝脏损害进一步加重，黄疸进行性加深，凝血酶原时间进一步延长，并在数天内出现肝性脑病、肝肾综合征或原发性腹膜炎等严重并发症。上消化道出血是暴发性肝衰竭最常见的致死性并发症，也是其他严重并发症的始因。
7.凝血功能障碍 暴发性肝衰竭引起凝血功能障碍的原因与以下因素有关：
(1)凝血因子生成减少或消耗过多。
(4)血中抗凝系统异常。
暴发性肝衰竭出血的发生率达73%，其中严重出血为30%。最常见的出血部位是胃肠道，其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、肾脏、注射部位等，颅内出血少见，但后果严重。DIC发生后毛细血管及小血管内广泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，随后引起继发性纤维蛋白溶解，导致更严重的出血。临床表现为皮肤、黏膜广泛出血，并引起循环衰竭及肾、脑等重要器官功能障碍，加速死亡。
8.呼吸衰竭和肝肺综合征 约30%的暴发性肝衰竭病人发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，患者出现呼吸频数困难、心率加快、发绀、烦躁，并进行性加重，呼吸频率>35次/min，可出现血水样痰，经常规给氧难以缓解，早期心肺检查可无异常，随着病情的发展可听到湿音和哮鸣音及吸气末爆破音，后期出现肺实变体征，X线检查早期无异常或肺纹理轻度增加，中晚期可出现斑片状或大片阴影甚至呈“白肺”，血气分析动脉血氧分压<8kPa并进行性下降，肺泡气-动脉血氧分压差增大。诊断依据临床表现和血气分析结果不难作出，但应注意与心源性肺水肿鉴别。
肝肺综合征是近10年来提出的概念，是指由于肝脏的基础病变导致肺血管扩张形成肺内动-静脉分流及动脉血氧合功能障碍所致的严重低氧血症。其原因可能是由于肝脏对体内的肺血管扩张物质灭活减少，使细胞内的cAMP、cGMP含量增加，导致肺血管缺氧收缩功能丧失及扩张。临床上有发绀、杵状指、门脉高压及高动力循环的表现，可有直立脱氧(orthodeoxidation)(指患者从平卧位改为立位时PaO2下降10%以上)和平卧呼吸(platypnea)(指患者从平卧位改为立位时发生气短，躺下即缓解)。血气分析以PaO2降低为主要特点，轻者PaO2也可正常，但肺泡-动脉血氧压差明显增大>2.0kPa，胸片可正常或因间质密度增加而呈结节状，对比-增强超声心动图检查可发现肺内动静脉扩张，99锝-白蛋白大聚体(99technetium-macroaggregated albumin)全身扫描可发现肺外器官有显示。
9.低白蛋白血症 暴发性肝衰竭时因大量肝细胞坏死，导致白蛋白合成功能衰竭。由于白蛋白在体内的半衰期为13天，因此若患者在2周内恢复或死亡，血清白蛋白水平可保持正常或原有水平，若病程超过2周，因体内的白蛋白逐渐分解，而肝脏合成白蛋白极少，可出现低白蛋白血症。
10.心血管和血流动力学异常 暴发性肝衰竭时心血管系统并发症主要包括心脏本身损害、高动力循环和急性门静脉高压。心脏本身的损害可能主要是由于病毒对心脏的侵害及凝血机制障碍导致心脏出血性损害所致，临床表现为心律失常及心电图改变，常见的有心动过缓、室性逸搏、房室传导阻滞及ST-T改变。高动力循环的发生机制尚不清楚，可能与循环中扩血管物质增多、广泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有关，临床表现为皮肤温暖、指端毛细血管搏动明显、脉搏洪大、低血压和循环时间缩短，这种高动力循环加上肺内血流短路导致的血氧合不足，极易引起组织缺氧，加重各脏器的损害。急性门脉高压是由于肝细胞广泛坏死导致的肝窦塌陷，肝细胞水肿导致的肝窦狭窄，使肝内血管腔减少，肝内血循环障碍，再加上高动力循环使门静脉血流量增多，门静脉压力超过1.33kPa(10mmHg)而形成的，急性门脉高压往往较慢性者压力要低。
11.低血糖、水电解质平衡紊乱和酸碱失衡 约40%的暴发性肝衰竭患者有严重的低血糖，其发生机制包括糖异生障碍、胰岛素灭活减少、肝细胞内糖原储备减少糖动员障碍等，常见于儿童，低血糖可迅速出现，易被误为肝性脑病，并可加重肝性脑病和脑水肿。一般来说肝衰竭病人每天应至少补充300g葡萄糖，当血糖低于3.5mmol/L，应立即静注50%葡萄糖50～100ml，尽量应用高渗(30%～50%)葡萄糖液以减少水的摄入。
肝衰竭时由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素等的作用，使肾脏重吸收钠增加，但由于存在严重的水潴留，病人往往出现稀释性低钠血症，临床表现不明显;在肝衰竭的早期，患者还常出现低钾血症，到后期则因肾功能障碍而出现顽固性的高钾血症;另外由于呕吐及强效利尿药的应用等原因，可出现低氯血症加重代谢性碱中毒，诱发肝性脑病，低血钙、低血镁也可见到。肝衰竭时可发生各种酸碱失衡，其中最常见的是呼吸性碱中毒，其次是代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒，在晚期可出现呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒，一般来讲在肝衰竭的早期，由于低氧血症、高血氨、低血钾及贫血等原因，刺激呼吸中枢导致过度换气，引起呼吸性碱中毒，随着病情的发展，低血钾的加重、过度的补碱和使用谷氨酸钠等碱性脱氨药，可在呼吸性碱中毒的基础上合并代谢性碱中毒，到病程的晚期，由于合并感染、肝肾综合征、出血、休克和缺氧等造成酸的积蓄，在呼碱+代碱的基础上出现代谢性酸中毒。
12.急性胰腺炎 在暴发性肝衰竭死亡患者尸解时发现约有1/3合并出血坏死性胰腺炎，其发生机制不明。有人统计在暴发性肝衰竭患者急性胰腺炎的发病率达23%～33%。由于患者处于昏迷状态，生前诊断极为困难，而且一旦发生足以致死。对暴发性肝衰竭患者定时检测血淀粉酶可能有助于诊断，但仅有1/3的患者淀粉酶升高。
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