眼球运动障碍

（一）眼球运动神经的损害

1、周围性眼肌瘫痪

动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹以及动眼、滑车及外展神经同时麻痹（完全性眼肌瘫痪）和眼外肌瘫痪等。见于海绵窦病变、动脉瘤、脑干肿瘤、颅后窝肿瘤、炎症、外伤、颅内压增高症或减低、多发性硬化等，及重症肌无力眼肌型、眼外肌瘫痪等。

2、核性眼肌瘫痪

动眼神经核、外展神经核及其邻近神经如面神经、三叉神经、内侧丛束和锥体束。主要见于各种脑干病变，如炎症、肿瘤、外伤、血管病变等。

3、核间性眼肌麻痹

脑干的内侧丛束损伤，主要见于各种脑干病变，如炎症、肿瘤、外伤、血管病变等。

4、核上性眼肌瘫痪

主要见于脑干、额叶、上丘等部位的炎症、肿瘤、脑血管病、外伤、变性性疾病、多发性硬化等。

（二）其他原因引起的眼球运动障碍

颅内外伤尤其是眼眶附近骨折，眶尖部的异物、血肿、肿瘤等，重症肌无力、先天性眼肌麻痹、内分泌疾病如糖尿病、甲状腺或垂体功能失常等。

松果体瘤、眼球突出

眼球运动功能异常涉及的疾病较多，应详细地询问有关病史的各种资料，既往史应注意有无感染史、结核史、及感染的先驱症状，这有助于脑膜炎、脑炎、脑干炎、多发性脑神经炎、海绵窦血栓等的诊断。动脉粥样硬化、糖尿病等有助于脑血管病的诊断。早熟、尿崩症等有助于内分泌异常的诊断，如松果体、垂体肿瘤等。慢性头痛伴有恶心、呕吐及视乳头水肿则应怀疑脑内肿瘤的可能。

对于眼球运动功能异常应询问有无波动性，如晨轻暮重见于重症肌无力，如呈反复缓解与复发的病程时应怀疑是多发性硬化的可能。眼球运动功能异常呈慢性进行性加重的病程以肿瘤或肌源性疾病多见。急性发病的眼球运动功能异常以炎症、脑血管病、外伤等多见。

儿童以脑干肿瘤、炎症、脑血管畸形、重症肌无力眼肌型多见。中青年人则以肿瘤、炎症、重症肌无力、多发性硬化、动脉畸形等多见。老年人以脑血管病及肿瘤或肿瘤转移多见。

（一）周围性眼肌瘫痪

眼球运动障碍、斜视和复视是眼肌瘫痪的一个主要症状。

1、动眼神经麻痹

上睑弛缓性下垂，眼球处于外下斜位，瞳孔散大，对光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向下、向内运动，健眼上睑可有代偿性过度上提，头转向患眼对侧。临床上部分性动眼神经麻痹多见，症状轻微，并且以内直肌瘫痪多见。

2、滑车神经麻痹

引起上斜肌瘫痪，常合并动眼神经麻痹，单纯的滑车神经麻痹少见。临床表现为除向外上方向注视时不出现复视之外，向其余各方向注视皆有复视。尤其在高处向下注视时（如下楼时）出现复视为常见的主诉。

3、展神经麻痹

内斜视，眼球外展受限，有复视。外展神经麻痹在单发性脑神经麻痹最常见，双侧外展神经麻痹常见于颅高压时。临床上动眼、滑车及外展神经合并麻痹多见。表现为眼球固定向前直视，不能向各方向转动，瞳孔散大，对光反射及调节反射消失。

（二）核性眼肌麻痹

动眼神经核及滑车神经核性麻痹都是双侧性的、但不对称。动眼神经核的病变常选择性的损害部分眼肌，产生所谓分离性眼肌麻痹。外展神经核受损时，常累及邻近组织，如面神经、三叉神经、内侧纵束和锥体束，产生同侧外展神经，面神经和三叉神经麻痹，使两眼的同向运动障碍，并有对侧长束损害的体征即交叉性瘫痪。

（三）核间性眼肌麻痹

是由于脑干的内侧纵束损伤的结果。临床表现为向一侧注视时，一侧眼球内收障碍，对侧眼球外展时出现单眼水平眼震，两眼辐辏功能正常，这是因为支配两眼会聚运动的中枢—正中核及其传导路径平面位置高未受损害的缘故。

（四）核上性眼肌麻痹

1、同向偏斜

是两眼联合运动障碍，但单眼活动没有障碍，故无斜视、复视。由于眼球水平性同向运动皮质中枢—侧视中枢额中回后部，该区一侧的刺激性病灶引起两眼向对侧偏斜，头部也转向该侧。破坏性病变则向同侧偏斜，两眼不能向偏斜对侧方向移动，临床上称之为凝视麻痹，又称侧视麻痹。桥脑的侧视中枢在展神经核附近支配两眼向同侧的侧视、它主要受对侧侧视中枢的支配和一小部分的同侧神经纤维支配，故破坏性病变引起眼球向对侧同向偏斜，正好与皮质中枢的方向关系相反。如果两侧核上性病变，如脑桥的病变，可产生眼球向两侧的同向运动障碍即两侧凝视麻痹。

2、眼球垂直运动

眼球垂直运动的皮质中枢亦在额中回后部。上丘为眼球垂直运动的皮质下中枢。上丘之上半部分使眼球向上运动，下半部分使眼球向下运动。上丘的破坏性病灶引起两眼同向垂直运动麻痹称帕里诺综合征。表现为两眼向上运动不能，常合并瞳孔对光反射消失。刺激性病变，引起动眼危象，表现为两眼发作性转向上方，持续时间数秒钟到1～2h，有时还伴有颈肌、口肌和舌肌的痉挛。

3、虽然眼球的水平和垂直性运动的皮质中枢都在同一部位，但当该部有病变时，眼球水平性运动障碍常见，而垂直性运动障碍罕见。而脑干病变时，垂直性运动障碍比水平性运动障碍多见，可能因中脑上丘及附近的病变，比脑桥的病变多见之故。

（五）其他原因引起的眼球运动障碍

1、重症肌无力

眼肌麻痹型肌营养不良症等，有眼肌麻痹症状，但瞳孔反射正常，前者有晨轻暮重的表现，活动后加重、休息后减轻。

2、颅脑外伤

尤其是眼眶附近骨折，可产生各种眼肌损伤、麻痹。

3、眶尖部综合征

常见于异物、血肿、肿瘤等。

4、先天性眼肌麻痹

系由神经核发育不良所致。

5、内分泌疾病

糖尿病、甲状腺或垂体功能失常时可产生眼肌麻痹。

（一）体格检查

1、眼球运动异常

应注意眼球运动受限的程度，是一侧或双侧，是哪个神经功能异常，并应区分眼球运动异常的性质，区别是动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹以及动眼、滑车及外展神经同时麻痹，还是核性眼肌瘫痪，估计涉及的神经核是动眼神经核，还是外展神经核，是否涉及其邻近如面神经、三叉神经、内侧纵束和锥体束，是否是核上性眼肌瘫痪。必要时可做疲劳试验。

2、伴随的症状和体征

如眼球突出、眼睑水肿、眼睑结膜充血、眼底有无视乳头水肿、脑膜刺激征及神经系统有无定位体征。全身有无肿瘤、感染、恶性病变等。

（二）辅助检查

1、头颅X线平片

有时可发现某些颅内肿瘤如骨质破坏等。

2、脑CT或MRI

能发现脑内肿瘤、脑血管病、及部分炎症，并能对病变的部位、性质、范围等作出定性和定位诊断。

3、脑脊液检查

对于颅内炎症如海绵窦血栓、脑膜炎、脑炎、多发性硬化、蛛网膜下腔出血作出诊断。

4、脑电图

可对脑内炎症、癫痫及功能异常作出诊断。

5、肌电图

对重症肌无力及肌肉疾病有诊断意义。

6、血糖、血液内分泌学检查

对于糖尿病引起的眼肌麻痹、内分泌功能异常导致的眼球活动异常有帮助诊断的意义。

1、治疗外伤

眼球运动神经系统受伤伴有颅脑颅底、眼眶外伤时，需在有关科室协助下及时治疗。

2、预防感染

有伤口者予抗生素预防感染，同时给予破伤风、抗毒素以预防破伤风的发生。应用皮质类固醇以减轻受伤部位的炎症反应和水肿。

3、恢复功能

口服或注射甲钴胺、腺苷钴胺、B族维生素、能量合剂等以助神经病变的恢复。

4、光学疗法

可试用三棱镜中和法消除复视，主要矫正位于正前方及正下方的复视。

5、辅助治疗

针刺疗法或理疗有助于眼外肌功能的恢复。

6、手术疗法

在发病后经药物治疗6-8个月，或于患眼拮抗肌开始发生挛缩时手术。对不全麻痹，可通过加强受累肌本身，或减弱其拮抗肌或（和）协同肌以使眼外肌产生新的平衡协调。如眼外肌完全麻痹，则手术较为复杂，为帮助麻痹肌的运动，可行肌肉联合术或肌肉转位术。