神经梅毒

本病有多种临床类型，主要包括无症状神经梅毒，脑膜梅毒（包括梅毒性脑膜炎、梅毒性脊膜炎），脑膜血管梅毒（包括脑膜血管梅毒、脊髓血管梅毒），实质性神经梅毒（包括麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒）梅毒树胶肿，多发性神经根神经炎等。

一、西医病因病理

脑膜梅毒患者的脑及脊髓蛛网膜下腔有大量渗出物，在脑基底部（间池及视交叉池）有渗出物沉淀，故脑神经常受损害。若第四脑室的中间孔及外侧孔受阻，或间池、视交叉池及环池受阻，可引起脑室对称性扩大，呈现脑积水病变。树胶样肿极为少见。显微镜检查可见蛛网膜下腔的渗出物以淋巴细胞及浆细胞为主。脑及脊髓的边缘也可有单核细胞浸润及胶质细胞增生，血管周围有单核细胞浸润。

血管梅毒的好发部位在大脑中动脉、前动脉、脉络膜前动脉、小脑后下动脉以及脊髓前动脉，这些动脉常为梅毒螺旋体侵犯。早期动脉的血管滋养管和外膜有淋巴细胞和浆细胞浸润，血管滋养层闭塞后引起中层脂肪变性坏死，平滑肌及弹力组织遭受破坏；血管内膜也有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，血管内膜下的或纤维向心性增殖，造成管腔狭窄和血栓形成，最后导致脑和脊髓软化。光镜下可见神经细胞退行性变性或消失，以及大量格子细胞增生；晚期可见胶质增生，为大量星形细胞及纤维所组成。

脊髓痨时，脊髓后根尤其是胸下部及腰骶节段有萎缩，脊髓后索变薄及凹陷。脊髓横切面可见后索呈灰色半透明状态。光镜下可见萎缩，轴索及髓鞘有退行性变和消失现象，继而间质增生。脊髓后索的轴索及髓鞘发生退行性变及胶质增生。约15％病人可有慢性间质性视神经炎，其他脑神经也可受损。中脑被盖前区胶质出生后，因损害了光．反射的传人纤维，可发生阿一罗瞳孔。由于神经营养障碍可并发夏科关节及穿透性溃疡。

全身性麻痹是脑梅毒的一种，病理特征为慢性梅毒性脑膜炎，导致脑实质变性。脑萎缩以额叶与颞叶最为明显，渐向枕叶发展。皮质神经细胞减少，星形细胞数目增加，小脑胶质细胞也增多并变大，形成棒状细胞。皮质的切线纤维与两侧锥体束变性。用特殊染色法，约半数未经治疗的病例脑标本中可在脑皮质与基底核处找到螺旋体。有时脊髓也可出现脊髓痨的病理改变，则称为脊髓痨麻痹。

二、中医病因病机

中医学认为梅毒的病因为感受霉疮毒气，常由以下途径引起：

精化传染

由不洁性交阴器直接传染而得。当不洁性交时，毒气乘肝、肾之虚而人于里，因肝脉绕阴器，肾开窍于二阴。病初多局限在阴部外表，邪毒浸渍发为疮毒，继而毒气入里，伤及脏腑。

气化传染

由于密切接触患者，或因登圊受疮毒之气，招致毒邪人体内，或因误食不洁之物，毒气由上犯肺脾而外发皮毛，内入骨髓，病情较重。

胎传

由母体感染梅毒之后，毒气由胎盘传人胎儿，致使毒气直伤气血、内脏。

梅毒主要为苍白密螺旋体感染引起，早期损害皮肤和粘膜，晚期侵犯神经系统及心血管系统。大多数通过性接触传染，为后天性梅毒。少数病例是病原体由母体血液经胎盘和脐带进入胎儿体内，为先天性梅毒。约10%未经治疗的早期神经梅毒病人最终发展为神经梅毒。在感染HIV的人群中，约15%梅毒血清检查阳性。

梅毒早期病理改变是脑膜炎，表现为脑膜血管周围淋巴细胞，单核细胞浸润。颅底脑膜炎可侵犯脑神经，容易出现Ⅲ，Ⅵ及Ⅷ对脑神经麻痹症状。炎症波及脑膜小动脉可引起动脉炎性闭塞及脑或脊髓局灶性缺血坏死。在脑膜炎后，炎症细胞进一步向脑皮质及皮质小血管迁移，导致皮质神经元缺失和胶质细胞增生，此时可在病人脑皮质中检测到梅毒螺旋体。梅毒性脊髓痨可见脊膜及小血管的炎症伴随后根和后索变性。视神经梅毒表现为视神经萎缩，视神经的营养血管炎性反应。

无症状性神经梅毒

是指具有明确的原发梅毒感染或血清学梅毒试验呈阳性反应，CSF检查有异常改变，但临床上尚无任何神经系统症状与体征的患者。

脑膜梅毒

可发生于梅毒感染任何时期，多见于梅毒感染1年后。急性脑膜炎表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。慢性脑膜炎时以颅底脑膜炎为主，易累及脑神经，表现为脑神经麻痹症状，如眼肌麻痹、面瘫和听力丧失。如脑脊液循环通路受阻可出现脑积水。脑脊液检查可出现压力增高、细胞数和蛋白升高。

脑膜血管梅毒

梅毒感染可累及脑血管，引起脑梗死，可发生于梅毒感染后数年。内囊和基底节区Heubner动脉、豆纹动脉等中小动脉容易受累及。临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语。患者年龄通常比动脉粥样硬化患者更年轻。头颅MRI检查除显示脑梗死病灶外，还可见脑膜强化。诊断主要依靠血和脑脊液梅毒检查阳性。

麻痹性痴呆

一般发生于梅毒感染后10～20年，潜伏期很长。发病年龄以35～45岁多见。麻痹性痴呆的主要临床症状为进行性的记忆力减退智能障碍。起病隐袭，早期表现常为性格改变、焦虑不安、易激动、情绪波动，人格改变等，常被忽略或误诊为焦虑抑郁等精神疾病。逐渐出现记忆力、计算力、认识力减退等智能障碍。可伴有各种妄想和幻觉、异常的情感反应，病程晚期发生严重的痴呆。如症状继续发展，最终发展为痴呆状态，痉挛性截瘫或去皮层状态。除智能下降这一核心症状外，20%的麻痹性痴呆病人可合并癫痫发作，少部分病人可合并面舌部及肢体的抖动，部分病人可见阿-罗氏瞳孔，表现为瞳孔对光反射消失而辐辏反射存在。

脊髓痨

是梅毒螺旋体侵犯脊髓后索及后根引起神经细胞变性坏死的一组临床综合征。常表现为双下肢或全身呈针刺样或闪电样疼痛。浅感觉障碍表现为肢体麻木、发冷，痛温觉减退，深感觉障碍表现为振动觉和关节位置觉减退，感觉性共济失调。神经系统查体可见腱反射消失、深浅感觉减退、感觉性共济失调和阿-罗氏瞳孔。自主神经障碍表现为性功能和二便障碍。神经营养障碍包括足底穿孔、溃疡、Charcot关节，表现为髋、膝、踝关节炎，因感觉障碍失去对关节保护作用，反复损伤后关节面变形，易骨折，脱位或半脱位。其他如阿罗瞳孔、内脏危象等。

脊髓梅毒

包括梅毒性脊膜脊髓炎、脊髓血管梅毒。临床表现为横贯性脊髓炎，表现为运动、感觉障碍，二便障碍。

梅毒性视神经萎缩

可从单眼开始，表现为视野变小，进而累及双眼。眼科检查可见视神经萎缩。

梅毒性树胶肿

是硬脑膜肉芽肿、梅毒性脑膜炎的一种局灶表现。

先天性神经梅毒

梅毒螺旋体在妊娠期的4～7个月时由母体传播给胎儿，除脊髓痨以外，其他所有类型梅毒均可出现，并可见脑积水和Hutchinson三联征（间质性角膜炎、牙改变和听力丧失）。

①有不洁性交史，潜伏期3周；②典型症状，如单个无痛的硬下疳，多发生在外生殖器；③实验室检查：PCR检测梅毒螺旋体基因阳性或暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性。此三项检查有一项阳性即可。

早期潜伏梅毒可依据下述条件综合作出判断：①连续的梅毒血清学试验变化，即非螺旋体试验是否增加4倍或4倍以上；②是否有一期或二期梅毒的症状史；③其性伴侣是否有病程在2年以内的一期、二期或潜伏梅毒；④基因检测梅毒螺旋体DNA阳性方可确诊。除早期潜伏梅毒以外，其他几乎均为病期不明的梅毒，对这类梅毒应按晚期潜伏梅毒处理。对新生儿期后诊断的潜伏梅毒患儿，应仔细地分析母亲的病史和患儿的出生情况，以确定患者是先天还是后天梅毒。应检查所有潜伏梅毒患者是否有三期梅毒的表现，如主动脉炎、神经梅毒、树胶肿及虹膜炎等。

妊娠梅毒：梅毒与妊娠可相互影响。妊娠梅毒可通过胎盘传染胎儿，由于妊娠梅毒的胎盘血管梗阻，影响胎儿营养，易发生流产，早产或死产，虽可足月分娩，但约有64.5%胎儿已感染梅毒，发生先天梅毒，其中有15%~20%为早发性先天梅毒。梅毒对妊娠的影响亦大，妇女梅毒患者虽可受孕，但妊娠率却明显减低。活动期梅毒的不孕率为23%~40%，较正常者高1-5倍。妊娠梅毒对孕妇健康影响甚大，可发生消瘦、乏力、营养消耗，对疾病抵抗力下降。如为早期梅毒，影响健康更为严重，除发生上述症状外，并可出现发热、盗汗、贫血、骨关节易被累，可出现骨质脱钙，关节痛，由于胎盘内血管梗塞，易发生胎盘早期剥离而发生流产、早产、死产。

梅毒的胎盘除上述血管变化外，重量常增加，母体面肿胀，色淡白，绒毛由于其中血管梗塞，数量大为减少，间质细胞密度增加，胎盘内可检见梅毒螺旋体。

妊娠梅毒在诊断时必须详细询问其本人及其配偶有无梅毒病史，本人有无流产及早产史。梅毒孕妇必须进行梅毒血清试验：①妊娠前期及中期（或晚期）各1次（勿在分娩前后数日作，易发生假阳性反应）；②如丈夫患梅毒而本人无梅毒症状，血清反应为阴性，但所生子女10岁前发生晚期梅毒症状者，患儿之母按潜伏梅毒处理；③少数孕妇亦可出现生物学假阳性反应（多为弱阳性）。如孕妇及其配偶均无梅毒病史及梅毒症状，亦无既往可疑史，两次血清检查，一次为可疑，复诊时为弱阳性，应继续进行观察，暂不给抗梅治疗，可每2-3周作血清反应一次，同时作血清定量试验，观察滴度有无上升情况。对本人应进行详细体检，并于分娩时检查脐带及胎盘有无异常。如有可疑，可刮取脐带静脉壁及胎盘的胎儿面进行暗视野镜检梅毒螺旋体；④妊娠梅毒常并发顽固蛋白尿，进行抗梅治疗常可消失；⑤凡妊娠梅毒除对孕妇进行全面检查外，还应对其配偶进行详细检查。

患有梅毒的孕妇，如在妊娠早期给以充分的抗梅治疗，胎儿可不被感染，如在妊娠晚期治疗，则不能预防胎儿感染。患有梅毒的母亲，在分娩后应对其新生婴儿进行随访，至少半年。吸毒的孕妇可增加对胎儿的传染。

胎儿梅毒；梅毒螺旋体进入胎儿体内，可引起各个脏器的病理改变，其损害轻重，与母体的病期以及胎儿被传染的时间有关。主要病变有：

①皮肤：儿体较正常胎儿小、体重轻，皮下脂肪少，皮肤干燥，呈暗灰色，脆弱，易剥脱露出糜烂面，掌跖皮肤增厚发亮，常有大疱。若为死胎，则皮肤呈浸渍软化，易剥离呈糜烂面。粘膜易发生溃疡、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此种情况的胎儿，大多为梅毒胎儿。

② 肝脏：易被侵犯，增大变硬，重量达体重1/8-1/10（正常者为1/30）。外表呈特异的褐黄色。切面可见黄色粟粒结节。有时亦可有树胶肿及瘢痕。切片镜检可见门静脉及肝静脉壁增厚，肝管变粗，管腔狭窄，肝小叶周围有高度结缔组织增生及淋巴样细胞，浆细胞浸润，有腹水。

③ 肺脏，可侵犯一叶或全部，呈特异的病变，肺叶增大变实，呈苍白色，所谓白色肺炎。肺泡内大部无空气，故将肺置于水中不能浮起。支气管及肺泡壁有限局性或弥漫性的淋巴细胞，浆细胞及单核细胞浸润。

④ 脾脏，显著变大增重（较正常约重2-3倍），镜下可见血管壁有小细胞浸润及小动脉周围纤维性变。

⑤ 肾脏，常被侵犯，除小细胞浸润外，可发生肾小管变性。出血性血管球性肾炎及间质性肾炎改变。

⑥ 胰脏增大，镜下呈弥漫性纤维增生及细胞浸润，以后主质发生萎缩。

⑦ 骨，有特异的骨软骨炎。长骨的骨骺与骨干间为不整齐的锯齿状，以后骨与骨骺可松软分离，形成假瘫。

检查项目：脑电图检查、CT检查、核磁共振成像（RI）眼底检查、脑脊液常规检验（CSF）、脑脊液压力、颅底片、血常规、血液生化六项检查、血糖。

无症状性神经梅毒

血清学梅毒试验呈阳性反应，以及CSF检查有异常改变。

脑膜神经梅毒

本症患者血清VDRL均为阳性。腰椎穿刺检查CSF压力升高，轻度混浊，细胞数中度增多，在（100～300）×106/L，蛋白轻度升高，部分患者糖含量轻度降低，CSF-VDRL90%左右为阳性，FTA-ABS呈阳性。

血管神经梅毒

患者血清VDRL为阳性。CSF压力多正常，白细胞在（100～200）×106/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白含量轻度增高或正常。血及CSF的FTA-ABS均阳性。

脊髓痨血液和脑脊液

VDRL70%～80%患者两者皆为阳性。有谓血及脑脊液FTA-ABS反应均为阳性。早期患者CSF单核细胞轻度或中度增高，蛋白含量也升高。晚期细胞数多在50×106/L以下，仍以淋巴细胞为主。

麻痹性痴呆

血清VDRL试验呈阳性。脑脊液压力基本正常，细胞数多在（10～50）×106/L，主要为淋巴细胞，蛋白增加，糖及氯化物正常。脑脊液VDRL100%为阳性。血及脑脊液FTA-ABS均为阳性反应。

先天性神经梅毒

血及脑脊液梅毒试验均为阳性。脑脊液中的细胞数，蛋白质均可轻、中度增加，IgG也可增加。

一、梅毒性脑膜炎应与下列疾病相鉴别

1、结核性脑膜炎：结核性脑膜炎多有肺结核史，或有发热、体重减轻、夜间盗汗及严重中毒感染症状，脑脊液葡萄糖含量显著减低，梅毒血清学试验阴性。

2、颅内占位性病变：除有颅内压增高外，常有局灶症状。脑脊液梅毒反应试验阴性。影像学检查可显示某部脑组织受压、移位征象。

3、先天性动脉瘤或动静脉畸形：本病常有头痛、昏迷、抽搐史及单动眼神经麻痹，或眼球运动神经麻痹，也可有偏瘫及脑膜刺激征，头颅、眼眶及颅底部有时可听到血管杂音。脑血管造影或数字减影术可确定血管病变的大小及部位。

二、脑血管梅毒应与脑血管病相鉴别尤需与缺血性脑血管病鉴别

脑血栓形成发病多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史，体检有高血压，眼底小动脉硬化，及血脂、血黏度增高等变化。脑栓塞患者血液及脑脊液梅毒学检查均为阴性。

三、脊髓痨应与下列疾病相鉴别

1、关节炎、神经痛、神经根痛：通过详细的病史询问结合体检不难区分。

2、多发性周围神经炎：本病无闪电样疼痛，感觉障碍呈末梢型，且有肢体瘫痪现象，血液梅毒反应阴性，脑脊液正常。

3、脊髓型遗传性共济失调：多发于幼年，有家族史，脑脊液正常。除脊髓后索及小脑损害外，尚有锥体束征，且伴弓形足等躯体异常，血液梅毒反应阴性。

四、麻痹性痴呆应与脑器质性精神障碍所致的痴呆鉴别，后者没有脑脊液异常，梅毒反应试验阴性。

梅毒螺旋体可以侵犯皮肤，黏膜，心脏及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，在此不一一赘述。

梅毒性心脏病常在患梅毒后10～20年发病，主要侵犯主动脉，初期表现为主动脉炎，然后主动脉扩大，主动脉瓣受损而出现主动脉关闭不全;还能导致冠状动脉口变窄，临床上早期没有任何自觉症状，晚期可有心功能不全，心绞痛，咳嗽，声音嘶哑等表现。

若影响颅底脑膜受累者，则可引起交通性脑积水，颅内压增高，多颅神经麻痹。慢性脑膜血管的梅毒感染引起脑梗塞和脑组织死亡。晚期脑萎缩，脑室扩大。

神经梅毒一经确诊即应彻底治疗。

治疗神经梅毒的药物有哪些？神经梅毒的药物治疗首选为青霉素G，一般用240～320万U、静脉滴注、4/日，连用两周。为避免治疗过程中的不良反应，应在应用青霉素的三日前口服强的松、30mg、1/日，或地塞米松10mg，静脉滴注，1/日，至青霉素治疗开始时停用。如患者对青霉素过敏，可改用强力霉素（00mg，3/日，口服）红霉素（00mg，4/日，口服）需连用壹个月。

治疗结束后每三个月应重复梅毒血清学检查，如仍为阳性，应重复治疗，并随访至恢复正常为止。

大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。35%—40%的麻痹性痴呆神经梅毒患者不能独立生活，未进行治疗者可于3-4年死亡，脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。

1.早期梅毒强调及早治疗，正规治疗，尽量争取用青霉素方案治疗。

2.梅毒患者疗后充分随访，如非螺旋体血清试验滴度不下降，或在半年内下降少于2个梯度，尤其用非青霉素制剂治疗者，需作脑脊液检查。

3.有梅毒感染史的患者出现听力、颅神经、脑膜和视力损害者，均要考虑神经梅毒的诊断。

4.螺旋体血清试验阳性，持续出现不明原因精神或神经病变，需作有关神经梅毒检查或适当治疗。

宜吃

1、宜吃富含维生素A的食品。

2、含维生素C的食品。

忌吃

1、应少食动物脂肪、甜食。

2、及辛辣刺激性食品。