工业毒物中毒性周围神经病

发病原因

除极少数工业毒物如六氯酚主要损害施万（雪旺）细胞，引起脱髓鞘周围神经病外，绝大多数工业毒物中毒所引起的周围神经损害为轴突变性。

发病机制

不同化学毒物在周围神经的靶部位不同，绝大多数侵犯远端轴突，碲，铅，顺丁烯二酸，六氯苯酚和6-氨基烟酰胺主要侵犯施万细胞和髓鞘；乙醇，甘油硫乙胺主要侵犯神经束膜。

在工业毒物引起轴突损害的过程中，轴浆运输系统的功能状态和受损程度起着重要的作用，工业毒物对轴浆运输系统的影响主要有以下3个方面：

1.破坏能量代谢过程，使轴浆运输的能量代谢发生障碍，动力蛋白的活性受到抑制。

2.损害轴突的骨架结构。

3.改变轴突或胞体内质膜的离子通透性，破坏轴浆离子平衡，轴浆运输还可以把亲神经的毒物逆向转运到细胞体，使细胞合成神经递质和神经丝减少，轴突直径变小，远端因营养障碍而发生变性。

有些毒物（如正己烷）还可以破坏轴突内神经丝和微管的正常结构，使神经丝从微管上脱离，被快速转运至轴突远端，神经丝在远端产生积聚，导致远端轴突肿胀，变性，铅可抑制神经丝和微管的慢转运，破坏轴突的骨架系统，砷可与线粒体内的巯基酶结合，形成稳定的二巯基酯类，干扰能量代谢，影响轴浆运输的动力系统，甲基汞可以使轴突内的微管解聚，阻断轴浆的顺向和逆向运输。

1.工业毒物引起的周围神经病的一般表现 工业毒物引起的周围神经病的发病多缓慢隐袭，少数为急性起病（如铊中毒），还有一些毒物在急性中毒时不出现周围神经损害的临床表现，而在1～8周后的中毒恢复期，出现多发性周围神经病的症状和体征，称为迟发性周围神经病，主要见于多种有机磷农药和三氧化二砷中毒。

工业毒物慢性中毒引起的周围神经病多在接触毒物一定时间后，出现四肢远端对称性运动感觉神经病，表现为手足麻木，发凉，四肢呈手套袜套样的感觉减退，急性铊或砷中毒以及有机磷中毒后迟发性周围神经病，可有显著的肢体疼痛和痛觉过敏，运动可同时受累，表现为肢体远端肌力减退，肌肉萎缩和足下垂，跟腱反射减低或消失。

有一些工业毒物引起的周围神经病，因其对神经的损害有一定的选择性，因而临床表现具有某些特征，如丙烯酰胺中毒以肢体远端的帕氏小体和肌梭内螺旋神经末梢受累较早，因此震动觉和跟腱反射早期即消失，氯丙烯中毒神经病时，有明显的肢体远端痛觉和触觉障碍，而位置觉保存完好，二甲基氨基丙氰中毒时，选择性损害支配膀胱的神经而导致尿潴留，铊中毒时不仅损害肢体的周围神经，而且脑神经运动纤维也受累，临床出现眼睑下垂，复视和面肌麻痹。

2.几种常见的工业毒物中毒性周围神经病

（1）砷中毒性周围神经病：是最常见的重金属中毒周围神经病，可由于慢性接触或一次性经消化道摄入中毒剂量而发病，急性中毒患者多在染毒后4～6周后开始出现症状，并在数天内达到高峰，慢性砷中毒性周围神经病的起病隐匿，发展非常缓慢，感觉受累是砷中毒性周围神经病的早期症状，表现为双下肢疼痛和感觉异常，四肢远端手套袜套样的感觉减退，运动觉和位置觉明显受累，感觉症状发生数天之后，开始出现肌无力，表现为双下肢进行性完全性弛缓性瘫痪，有时可累及上肢，腱反射常消失，皮肤损害常见皮肤色素沉着，过度角化症和指甲改变（Mees线）。

神经电生理检查示神经传导速度多正常或轻度减慢，感觉诱发电位的波幅明显降低，急性期尿砷阳性，尿砷浓度大于0.1mg/L即为异常，急性中毒时通常大于1mg/L，砷中毒后2周内，便可在头发内检出砷，且可持续数年，每100mg头发内砷含量超过0.1mg即可视为砷中毒。

（2）铅中毒周围神经病：只见于成人，婴儿铅中毒可导致脑损害，铅可经肺，皮肤和肠道吸收，职业铅中毒见于陶瓷上釉，电池制造和油漆工人，与其他的重金属中毒不同，铅中毒周围神经病主要累及运动纤维，多无感觉症状和体征，早期累及桡神经支配的腕伸肌和指伸肌，表现为垂腕和伸指无力，以后逐渐累及上肢其他肌肉，肱桡肌通常不受累，偶尔也可累及下肢，极少情况下可同时出现上运动神经元和下运动神经元损害的体征，此时易与ALS混淆，此外铅中毒还可引起腹痛，尿酸盐潴留和痛风。

实验室检查可发现有贫血，脑脊液蛋白轻度升高，血清尿酸增加，血铅水平升高，血铅浓度大于70μg时即可视为异常，尿铅和尿卟胆原的排泄也增加，在血铅水平偏低的患者，应用依地酸钙钠（sodium calcium edetate）25mg/kg，8小时1次，口服，24h尿铅可达500mg，此时对诊断有重要意义，铅中毒周围神经病的神经传导速度检测多正常。

（3）汞中毒：常见于电子化学工业和制药业，汞分无机汞（元素汞或汞盐）和有机汞两种形式，中毒时所引起的临床表现明显不同，有机汞（如甲基汞）中毒主要损伤中枢神经系统，累及大脑皮质和小脑，周围神经的损害主要在后根节，前根不受累，临床表现为语言障碍，共济失调，管状视野，听力障碍和严重的精神症状，感觉障碍表现为口周，舌和四肢远端麻木。

元素汞中毒主要以周围神经损害为主，其特点为肌无力和肌萎缩症状明显重于感觉症状，有时易与ALS混淆。

（4）铊中毒：铊是灭鼠药的主要成分，铊中毒与铅中毒相似，在儿童主要影响中枢神经系统，在成人可导致周围神经损害，铊中毒时感觉和自主神经的症状尤为突出，患者可有严重的感觉异常和弥漫性脱发，有时可出现迟发性的心血管自主神经障碍，恢复比较缓慢。

（5）有机磷中毒后迟发性神经病：是严重的中毒性神经病，可致永久性肢体瘫痪，国内外发生率均较高，本病一般发生于急性有机磷中毒后8～14天，表现为腓肠肌痉挛性疼痛，四肢远端手套袜套样的感觉障碍，并逐渐向近端发展，可同时伴有四肢远端无力，步态不稳和下肢瘫痪，病情严重时可累及上肢，出现垂足，垂腕，跟腱反射消失，个别患者可有锥体束受累，中度和轻度的有机磷中毒后迟发性神经病在1～3年内神经功能可有一定程度的恢复，但重症病人恢复十分困难。

工业中毒性周围神经病的诊断主要依靠临床症状和体征，腓肠神经活检和神经电生理检查可鉴别周围神经损害的类型，了解患者的职业史或毒物接触史，包括接触毒物的品种，数量，时间，周围神经症状的出现与毒物接触间的关系以及同时接触毒物的其他人是否出现类似症状，对明确诊断极为重要，最终确诊要依靠对患者接触的环境或患者的血，尿，呕吐物以及毛发内毒物含量的检测。

有些化学物质对周围神经的毒性作用尚未被认识，此时应通过流行病学研究，找出发病人群毒物接触的一致性，再用这些毒物复制出周围神经损害的动物模型，从而明确其神经毒性作用。

1.实验室检查

（1）毒物检查对可疑患者的血、尿、呕吐物以及毛发内重金属（铅、铋、锑、铊、汞、砷及其化合物）及其他类型毒物含量的检测。

（2）其他血液检查包括肝功、肾功、血沉等进行常规检查；风湿系列免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查。

2.其他辅助检查

（1）肌电图检查。

（2）神经电生理检查。

（3）必要时组织活检（包括皮肤、腓肠神经、肌肉和肾脏），与其他感觉性周围神经病进行鉴别。

应对工业中毒的毒物进行确诊。根据临床表现，特别是四肢感觉、运动及反射受损的体征，结合神经肌电图检查，周围神经病的诊断一般不困难。其诊断意义在于病因学的鉴别，即需要详细了解职业史，包括接触毒物的种类、时间、浓度、周围神经症状的出现和毒物接触时间的关系，同车间或同工种是否有类似表现的患者；对生产环境中的毒物及患者的血、尿及呕吐物中的毒物或代谢物进行检测，同时排除其他非工业毒物所致的周围神经病，才能明确病因诊断。

铅中毒的诊断依靠接触史，临床表现有腹痛、贫血和周围神经病，血铅含量超过70mg/dL，齿龈中有黑色铅线等。铊中毒的诊断主要根据接触史、有多发性周围神经病、腹痛、脱发、指甲白色横纹和血、尿铊含量的测定。

治疗

对工业毒物中毒性周围神经病的治疗和处理，最为重要的措施是针对毒物中毒的救治，尽快停止接触毒物和设法排除体内的毒物，并处理并发症。 　　

铅中毒急性期可用钙剂将铅转移到骨骼内，病情稳定后再用螯合剂依地酸钙钠、青霉胺或二巯丁二钠促排铅治疗。砷中毒可用二巯基丙磺钠、青霉胺或依地酸钙钠排砷治疗。铊中毒可用硝普钠口服或普鲁士蓝治疗。 　　

除此之外绝大多数工业毒物缺乏有效的促排剂或解毒药。应用大剂量的B族维生素、三磷腺苷（ATP）、辅酶A和肌苷对神经组织的修复和功能重建具有促进作用。 　　

预后

由于工业毒物损害的周围神经可以再生，所以多数工业毒物中毒性神经病预后良好，轻者可以痊愈，重者也可以获得明显的恢复。

1.加强呼吸道管理 保持呼吸通畅 对发生胸闷、胸痛、呼吸困难、紫绀的患者给予持续中流量吸氧，取半坐卧位，头偏向一侧，以利痰咳出，并给予勤翻身，叩背，以改善缺氧状态，保持呼吸道通畅。

2.预防毒物再吸收 指导患者将工作时穿的全身衣物洗净并帮助或协助擦浴，使皮肤保持清洁，勤换衣服，避免皮肤再吸收。病房定时通风，保持相应温湿度，所用物品专人专用，防止交叉感染。

3. 饮食的护理 嘱患者多饮牛奶、豆浆、绿豆粥以便汞与蛋白质结合，并保护可能被腐蚀的胃壁粘膜，利于汞的排除，达到解毒、保肝、保肾及保护胃粘膜的作用。

4 心理护理及卫生宣教 召开工休座谈会，建立良好的护患关系，对患者进行心理护理及卫生宣教，护士主动接触患者，态度和蔼，语言亲切，耐心听取患者倾诉，尊重患者的意见，使其感到温暖并取得信任，并通过共同学习有关资料，使其了解病情，便于积极配合治疗和护理。通过交谈了解患者的心理状况，对情绪暴躁，行为改变的患者更进一步的关心体贴，耐心的回答他们所提出的问题，通过思想情感的沟通避免了急躁、易怒等一些不良后果。