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多系统萎缩

多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是成年期发病、发性的神经系统变性疾病,临床表现为不同程度的自神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综征、小脑共济失调和锥体束征等症状。由于在起病时累及这三个系统的先后不同,所以造成的临床表现各不相同。但随着疾病的发展,最终出现这三个系统全部损害的病理表现和临床表现。国外流调查显示50岁以上人群中MSA的年发病......
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疾病分类

既往MSA包括Shy-Drager综征(Shy-Drager syndrome,SDS)、纹状体黑质变性(striatonigral degeneration,SND)和橄榄小脑萎缩(olivopontocerebellar atrophy,OPCA)三种类型。

前MSA要分为两种临床亚型,其中以帕金森综征为突出表现的临床亚型称为MSA-P型,以小脑共济失调为突出表现者称为MSA-C型。

2018年5月11日,国家卫健委、科技部、工信部、国家药监局、国家中医药局五部门联下发《于公布第一批罕见病录的通知》,多系统萎缩被列入第一批罕见病。

疾病病因

病因不清。前认为MSA的发病机制可能有两条途径:一是原发性少突质细胞病变假说,即先出现以α-突触核蛋白(α-synuclein)阳性包涵体为特征的少突质细胞变性,导致神经鞘变性失,激活小质细胞,诱发氧化应激,进而导致神经元变性死亡;二是神经元本身α-突触核蛋白异常聚集,造成神经元变性死亡。α-突触共核蛋白异常聚集的原因尚未明确,可能与遗传易感性和环境因素有

MSA患者很少有家族史,全基因组单核苷酸多态性联分析显示,α-突触核蛋白基因(SNCA)rs11931074、rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA患病险。其他候选基因包括:tau蛋白基因(MAPT)、Parkin基因等。环境因素的作用尚不十分明确,有研究提示职业、生活习惯(如有机溶、塑料单体和添加、重金属接触、从事农业工作)可能增加MSA发病险,但这些危险因素尚未完全实。

疾病病理

MSA的病理标志是在神经质细胞胞浆发现嗜酸性包涵体,其他特征性病发现还有神经元丢失和质细胞增生。病变要累及纹状体-黑质系统、橄榄 -桥-小脑系统和脊髓的中间、外侧细胞柱和Onuf核。MSA包涵体的核成分为α-突触核蛋白,因此,MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病(synucleinopathy)。

临床表现

成年期发病,50~60岁发病多见,平均发病年龄为54.2岁(31~78岁),男性发病率稍高,缓慢起病,逐渐进展。首发症状多为自神经功能障碍、帕金森综征和小脑共济失调,少数患者也有以萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病,当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群。

神经功能障碍

神经功能障碍(autonomic dysfunction) 往往是首发症状,也是最常见的症状之一。常见的临床表现有:尿失尿频尿急和尿潴留、男性勃起功能障碍、体位性压、困难、瞳孔大小不等和Horner综征、哮喘、呼吸暂停和呼吸困难,严重时需气管。斑纹和手凉是自神经功能障碍所致,有特征性。男性最早出现的症状是勃起功能障碍,女性为尿失

帕金森综

帕金森综征(parkinsonism) 是MSA-P亚型的突出症状,也是其他亚型的常见症状之一。MSA的帕金森综征的特点是要表现为运动迟缓,伴强直和震颤,双侧同时受累,但可轻重不同。抗碱能药物可缓解部分症状,多数对左旋多巴(L-dopa)治疗反应不佳,1/3患者有效,但维持时间不长,且易出现异动症(dyskinesias)等不良反应。

小脑共济失调

小脑共济失调(cerebellar ataxia) 是MSA-C亚型的突出症状,也是其他MSA亚型的常见症状之一。临床表现为进性步态和肢体共济失调,从下肢始,以下肢的表现为突出,并有明显的构音障碍眼球震颤小脑共济失调。检查可发现下肢受累较重的小脑病损体征。当并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征的发现。

其他

(1)20%的患者出现轻度认知功能损害。

(2)常见困难、发音障碍症状

(3)睡眠障碍,包括睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和REM睡眠为异常等。

(4)其他锥体外系症状张力障碍、阵挛阵挛皆可见,手和面部刺激敏感的阵挛是MSA的特征性表现。

(5)部分患者出现肉萎缩,后期出现张力增高、反射亢进和巴宾斯基征,神经萎缩。少数有麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹

疾病诊断

1. 成年期缓慢起病、进性发展,无家族史。

2. 临床表现为逐渐进展的自神经功能障碍(尿失伴男性勃起功能障碍,或体位性压)。

3. 下列两项之一:①帕金森综症:运动迟缓,伴强直、震颤或姿势反射障碍,对左旋多巴类药物反应不良;②小脑功能障碍:步态共济失调,伴小脑构音障碍、肢体共济失调小脑性眼动障碍。

4.直立试验 测量平卧位和直立位的压和率,站立3分钟压较平卧时下降≥30/15mmHg,且率无明显变化者为阳性(体位性压)。

5. 膀胱功能评价 有助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力实验可发现逼尿反射兴奋性升高,尿道括约功能减退,疾病后期出现残余尿增加。膀胱B 超有助于膀胱排空障碍的诊断。

6. 肛门括约电图 往往出现失神改变,此项检查正常有助于排除MSA。

7. 123I-间碘苄胍(123I-MIBG)显像 此检查有助于区分自神经功能障碍是交感神经前或后病变。帕金森患者摄取123I-MIBG能力降低,而MSA患者交感神经纤维相对完整,无此改变。

8. 影像检查 MRI发现壳核、桥脑小脑中脚和小脑等有明显萎缩,第四脑室小脑脚池扩大。高场强(1.5T以上)MRI T2相可见壳核外侧缘条带状高信号、桥基底部“十征”和小脑中脚高信号。18F-葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。

鉴别诊断

在疾病早期,特是临床上只表现为单一系统症状时,各亚型需要排除各自的相疾患。在症状发展完全,累及多系统后,若能排除其他疾病则诊断不难。

1. MSA-P应与下列疾病相鉴

(1)管性帕金森综征(vascular parkinsonism,VP):双下肢症状突出的帕金森综征,表现为步态紊乱,并有锥体束征和假性球麻痹

(2)性核上性麻痹:特征表现有垂直性核上性麻痹,特是下视麻痹

(3)皮质基底变性(corticobasal degeneration,CBD):有异己手(肢)综征(alien hand syndrome)、失用、皮质感觉障碍、不对称性强直、肢体张力障碍、刺激敏感的阵挛等有鉴价值的临床表现。

(4)Lewy体痴呆强直较运动缓慢和震颤更严重,较早出现的认知功能障碍,特是注意力和警觉性波动易变最突出,自发性幻觉、对精神病药物过度敏感,极易出现锥体外系等不良反应。

2. MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑共济失调相鉴

疾病治疗

前尚无特异性治疗法,要是针对自神经障碍和帕金森综征进对症治疗。

体位性

首选非药物治疗,如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等。无效可选用药物治疗:①管α受体激动盐酸米多君,能迅速升压(30~60分钟),2.5mg,每日2~3次,最大量是40mg/d,忌睡前服用(以免卧位压);②9-α氟氢可的松:可服,0.1~0.6mg/d,也有改善压的效应;③另外有麻黄碱、非甾体抗炎药如吲哚美辛等。然而鉴于后两类药物副作用较多,不推荐用于MSA患者的体位性压的常规治疗。

泌尿功能障碍

司氯铵(20mg,每日2次)、奥昔布宁(2.5~5mg,每日2~3次)、托特罗定(2mg,每日2次)能改善早期出现的逼尿痉挛症状

帕金森综

美多巴对少数患者有效,多巴胺受体激动无显著疗效;帕罗西汀可能有助于改善患者的运动功能;双侧丘底核高频刺激对少数MSA-P亚型患者可能有效。

其他

张力障碍可选用肉毒杆菌毒素。

疾病预后

诊断为MSA的患者多数预后不良。从首发症状进展到并运动障碍(锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍)和自神经系统功能障碍的平均时间为2年(1~10年);从发病到需要协助走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8和9年。研究显示,MSA对自神经系统的损害越重,对黑质纹状体系统的损害越轻,患者的预后越差。

疾病预防

前尚未有效的预防措施。有家族史者可以进遗传咨询和必要检测,尽量避免长期接触有机溶、重金属、农药等。

疾病护理

前对MSA的治疗要是对症处理,尚无明显延缓病情进展的法。因此,对患有MSA患者的护理是一个从患病直至死亡的长期过程。护理要包括以下几个面:

安全防护

①防窒息死亡。需注意观察患者睡眠时的呼吸次数、是否出现鼾声增强、喘鸣发作以及有无睡眠呼吸暂停综征等情况,发现异常及时唤醒,并进睡眠呼吸监测,严重者给予气管插管或切。②体位性症状的防护。MSA患者活动中可发生头晕、跌倒、视物模糊等情况,患者变换体位时需动作缓慢,加强保护措施,避免头部和四肢发生外伤骨折

物理疗法

是防治直立性压的首选法,可使用抬高患者睡眠或者平卧位时的头和躯干位置、训练患者适应体位变换时的压波动、穿抗压服等法。

饮食指导

指导患者进高钠、高钾饮食,每日饮水2~2.5L,记录出入量,据实际情况酌情调整,以保持稳定的压和量。饮食以少食多餐为原则,避免进食过量,因流量增大导致大脑不足,加重头昏头晕症状

饮水呛咳困难的护理

需积极预防饮水呛咳困难导致的误吸,进功能锻炼指导,如饮水前吸足,吞时憋足,缓慢进食,饮食调成糊状送至部,少量分次喂入,困难严重时给予饲。

排尿障碍、自神经功能紊乱的护理

MSA患者可有不同程度的排尿障碍性欲减退阳痿等自神经功能紊乱的表现。尿失者需注意接尿,尿淋漓者可用集尿器,尿潴留患者需进尿量评估,据病情进间歇性导尿或永久性膀胱造瘘。

理护理

MSA患者病程长、生活质量差,容易对生活失去信,产生抑郁情绪,需加强理护理,建立良好的护患系,增强治疗的信与勇,对患者治疗中的进步给予及时鼓励。

加强宣教,预防并发症

对疾病过程中可能出现的问题加强宣教,争取达到预防并发症,延长患者生存期和提高生存质量的的。

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