多腺体缺陷综合征

　　内分泌缺陷可以由感染,梗塞或肿瘤导致全部或大部分腺体破坏引起.然而,最通常内分泌腺功能衰竭是由于自身免疫反应产生炎症,淋巴细胞浸润和部分或完全破坏的结果.影响一个腺体自身免疫病常常跟随着损害另一个腺体导致多内分泌腺衰竭.已对两个主要类型衰竭加以描述.

　　Ⅰ型,发病常在儿童或35岁前.甲状旁腺功能减退最多见(79%),其次是肾上腺皮质衰竭(72%).青春期后性腺衰竭,女性60%,男性约15%.慢性粘膜念珠菌病常见,糖尿病很少发生.此型可以伴有HLAA3,A28或21号染色体上一个位点,通常是常染色体隐性遗传.

　　Ⅱ型腺体衰竭一般见于成人,高峰在30岁,总是累及肾上腺和比较常见于甲状腺(施米特综合征)和胰岛,产生胰岛素依赖型糖尿病(IDDM).常有抗靶器官抗体,特别是抗P450细胞色素肾上腺皮质酶.然而,损害腺体作用不清.有些病人开始是甲状腺兴奋抗体,有甲亢症状和体征.腺体破坏主要是细胞介导自体免疫或者是由于抑制了抑制T细胞功能,或者是某些其他T细胞介导损害.此外,减少系统性T细胞介导免疫常见,表现为对标准抗原皮试反应低下,如念珠菌素(来自念珠菌),发癣菌素(来自发癣菌)和结核菌素.抑制反应亦见于约30%有正常内分泌功能的第一代亲属,提示Ⅱ型特殊HLA型特征伴有对某些诱导破坏反应病毒易感性.

　　另一组,Ⅲ型,发生在成人,不累及肾上腺,但至少包括下述症状中的两个：甲状腺缺陷,IDDM,恶性贫血,白癜风,斑脱.因为Ⅲ型不同的表现是无肾上腺功能不足,可能仅是复合疾病的一个"废纸篓",如出现肾上腺衰竭,即转变成Ⅱ型.

多腺体缺陷综合征病人临床表现就是个别腺体缺陷表现总合。个别腺体破坏出现无特殊顺序。测定抗内分泌腺体循环抗体水平及其组成似乎没有帮助，因为这些抗体可以持续数年而无内分泌腺衰竭。然而，探测抗体对某些情况有帮助，如自身免疫性与结核性肾上腺功能减退的鉴别和决定甲减的原因。多内分泌腺缺陷可提示下丘脑-垂体衰竭。几乎所有病例垂体促激素血浆水平提高证明是周围性缺陷，罕见情况有下丘脑-垂体功能不足同样作为Ⅱ型综合组成成分。

1、血生化检查：肾上腺皮质功能低下可合低血钠、轻度高血钾，合并甲旁减时可有低血钙、高血磷。血糖常偏低，糖耐量曲线低平。

2、激素测定；原发性皮质功能低下患者血尿皮质醇、尿17—羟类固醇降低、ACTH水平升高。甲旁减患者血甲状腺激素（PTH）测不到或明显降低。原发性性腺功能减退者血卵泡生成素（FlH）促黄体生成亲（LH）升高，雌二醇（E2）及睾酮水平降低或测不到，17—酮类固醇水平下降。

3、垂体激素兴奋靶腺试验：最具有诊断价值，注射AcTH后原发性肾上腺皮质功能低下者血皮质醇不升高。注射绒毛膜促性腺激素（HCG）后原发性性腺功能减迟者血中的性激素水平也不升高、诊断可以以确定。

4、血中抗内分泌腺抗体测定：测定血中的抗肾上腺抗体、抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体、胰岛63.49ku（64kd）抗体、甲状旁腺抗体、抗甲状腺抗体、抗胃壁细胞抗体及内因子抗体有助于病因诊断。

5、CT或MRI。

1、原发性肾上腺皮质功能低下：本病需和一些慢性消耗性疾病及继发性肾上腺皮质功能低下鉴别。本病血、尿皮质醇水平低，血ACTH水平升高，ACTH兴奋试验无反应，可与慢性病相鉴别。继发性者血ACTH水平正常或偏低，ACTH兴奋后血尿皮质醇水平逐渐上升、可以和原发性鉴别。

2、原发性甲状旁脉功能低下：需与引起低血钙的其它疾病鉴别，如维生素D缺乏或假性甲旁减、慢性腹泻及酸碱失衡鉴别。甲状旁腺功能低下者血PTH水平低或测不到，注射PTH后血及尿cAMP增加，而假性甲旁减者血PTH水平增高，对外源性PTH无反应，可资鉴别。引起低血钙的其它疾病血PTH水平不低可与甲旁减鉴别。

3、原发性腺功能低下：需和继发性腺功能低下及泌乳素瘤等鉴别。原发性者LH、FsH水平升高、血中性激素水平降低，HcG兴奋试验无反应，可以与上述疾病相鉴别。

4、少数患者可发生垂体灸，致使垂体功能低下：激素测定可发现垂体促激素水平降低．用下丘脑激素成具它药物兴奋时垂体储备功能不足，即可明确诊断。

　多腺体缺陷综合征病人可合并恶性贫血，真菌感染，需对症处理。

　　一、恶性贫血

　　起病缓慢。症状开始出现时患者大多已年逾40岁，30岁以下者罕见。临床表现主要包括贫血，胃肠道症状及神经系统症状。

　　贫血：表现为软弱无力，体重减轻但不消瘦。面色苍白，皮肤及巩膜常有轻度黄疸。体力活动时常见气急、心跳、头晕、耳鸣、脉搏加快。极少数病人初诊时可以没有贫血或仅极轻度贫血而先有其他症状。

　　胃肠道症状：舌痛或烧灼感是常见的症状，最早出现于舌尖及边缘，有时可以满口及咽部疼痛，吞咽时有烧灼痛感。这种症状可在贫血出现前数月至数年即已存在，可以间歇发作。大多舌光无苔，乳头消失，舌质绛红如瘦牛肉，偶见浅表白色小溃疡。食欲不振，上腹部有不适感。腹泻较多见。

　　神经系统症状：约70%～95%患者迟早会出现这些症状。神经系统症状可以是少数病人最早出现的症状，偶尔可有神经系统症状而无贫血。

　　常见的神经系统症状和体征：知觉方面有感觉异常，最常见者有手足麻木、刺痛感，下肢较重;下肢震颤和位置感觉减低以至消失，大趾和食指被动动作的位置不能辨别。运动方面可见步履不稳、行走困难，在黑暗处尤甚。手指细小动作笨拙。如果累及脊髓侧索肌肉可引起紧张、痉挛，如果累及末梢神经则可见肌肉软弱、松弛。最严重时可发生瘫痪，大小便失禁。腱反射亢进或减弱以至消失，伸跖反射阳性，闭眼倾跌征阳性。这些症状、体征在各病例中轻重很不一致，但都是由于脊髓后索、侧索及末梢神经的变性所致，基本的病理改变是神经轴索的退行性变性和脱髓鞘。精神症状也可出现，较多见的有妄想狂、烦躁不安或忧郁等表现;记忆力和智力减退。性功能减退。

　　其他：皮肤可有色素沉着。血小板减少时，皮肤和粘膜可以出现少数出血点，贫血严重时眼底常有出血。少数病人可有轻度肝、脾肿大。感染时可有低热。贫血严重者可发生心力衰竭。女性病人常有闭经。

　　二、真菌感染

　　真菌感染引起的疾病称为真菌病，发病率最高的念珠菌病和皮肤癣菌病由人体正常菌群的真菌引起， 感染可区分为：表面感染,皮肤感染，皮下组织感染，深部感染和条件性感染。

随着激素替代治疗的日趋合理，胰岛素依赖型糖尿病、肾上腺皮质功能低下及甲状腺能低下等疾病的治疗效畏更加接近于生理状态，减少了糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象等内分泌急症发生率。如果不合并有糖尿病慢性并发症，其良好项后，如果合并有糖脓病慢性并发症，其预后较差。放有糖尿病有，应尽旱控制糖尿病，防止其并发症的发生，改善顶后。

　　不同单腺体缺陷的治疗在手册中会有讨论.然而多发性缺陷(如肾上腺皮质不足合并糖尿病相互作用可使治疗变得复杂.一个内分泌功能减退的病人应观察其以后数年中另一个腺体缺陷出现.性腺衰竭用促性腺激素治疗无效,并且慢性粘膜皮肤念珠球菌病通常对治疗不敏感.内分泌衰竭早期,免疫抑制剂量环孢霉素(cyclosporin)可能有益于某些病人.