镰刀型细胞贫血症

镰状细胞贫血是一种常染色体隐性遗传血红蛋白(Hb)病。因β-肽链第6位氨基酸谷氨酸被缬氨酸所代替,构成镰状血红蛋白(HbS),取代了正常Hb(HbA)。临床表现为慢性溶血性贫血、易感染和再发性疼痛危象以致慢性局部缺血导致器官组织损害。也是严重危害母子健康的疾病,可使胎儿死亡率达5%,孕妇死亡率达4.62%。

是一种常染色体隐性遗传血红蛋白病。最常见的是父母双方均有异常基因称为纯合子SS, SS型即完全没有正常的HbA, 80%以上为HbS所代替, SS型预后严重,只有14%活到成年，而多死亡于30岁前。杂合子型,即正常HbA与异常HbS相混又称AS。在非洲有35%的病人是AS型基因；其变化悬殊、轻者可活至成年,重者可反复出现危象发作。

正常成人血红蛋白是由两条α链和两条β链相互结合成的四聚体，α链和β链分别由141和146个氨基酸顺序连结构成。镰状细胞贫血患者因β链第6位氨基酸谷氨酸被缬氨酸所代替，形成了异常的血红蛋白S（hemoglobin S，HbS），取代了正常血红蛋白（HbA），在氧分压下降时HbS分子间相互作用，成为溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。红细胞内HbS浓度、脱氧程度、酸中毒、红细胞脱水程度等许多因素与红细胞镰变有关。

红细胞镰变的初期是可逆的，给予氧可逆转镰变过程。但当镰变已严重损害红细胞膜后，镰变就变为不可逆，即使将这种细胞置于有氧条件下，红细胞仍保持镰状。镰变的红细胞僵硬，变形性差，可受血管的机制破坏和单核巨噬系统吞噬而发生溶血。镰变的红细胞还可使血液黏滞性增加，血流缓慢，加之变形性差，易堵塞毛细血管引起局部缺氧和炎症反应导致相应部位产生疼痛危象，多发生于肌肉、骨骼、四肢关节、胸腹部，尤以关节和胸腹部为常见。

临床特点除贫血外,还呈现周期性疼痛危象;而各种原因引起的内脏缺氧使更多的红细胞镰变导致多发性肺、肾、肝、脑栓塞等严重合并症。病人除出现相应的症状体征外,还会发生血液学、免疫学和血液变学的改变。此外,尚可影响神经系统的发育而出现智力低下。镰状细胞贫血早期病理变化为镰变的红细胞损害脾血管系统使患者易感染,尤其是肺炎球菌败血症和衣原体肺炎，临床出现急性胸部综合征，临床特点为发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、X线有肺突变或浸润;抗生素起效慢也是各年龄组死亡的主要原困。

溶血引起胆红素增高而出现黄疸、肝、胆结石。若大量血液滞留在肝、脾,将会出现肝脾进行性肿大而发生低血容量性休克,又叫作滞留型危象或隐退综合征。

因微小血管闭塞引起局部组织缺氧和炎症反应而出现手足关节肿胀充血疼痛时称手足综合征。2岁内患儿50%有手足综合征。

诊断:镰状细胞贫血的诊断标准: 1.临床表现(黄疸、贫血、肝脾肿大、骨关节及胸腹疼痛等)；2.红细胞镰变；3.遗传史；4.种族地区发病；5. Hb分析。

因其临床表现有肢体、关节疼痛、贫血黄疸、胸腹疼痛等,故应与风湿痛、骨髓炎、先天梅毒等相鉴别。因非洲患者皮肤黑而面色苍白不易被发现,作者体会到只有检查眼结膜、口腔粘膜和甲床的色泽才能发现贫血;且其临床与X线表现复杂多变,易误诊为营养不良性贫血、风湿热、肝炎、地中海贫血等。故在流行区或高发群中有下列之一时,应相到本病的可能: 1.儿童生长迟缓伴贫血; 2.贫血伴有家庭族史; 3.小儿反复出现手足肿痛,抗风湿治疗效果欠佳者; 4.不明原因的肺部感染与肝脾肿大。诊断方法包括镰化试验和Hb电泳、珠蛋白指纹分析及氨基酸分析等,其中镰化试验成本低、方法简单、结果可靠、易于推广。

目前尚无明确患病个体遗传基因的构成变化,故病因治疗无意义。治疗目的在于预防缺氧、脱水、感染。发热时查疟原虫和抗疟疾治疗以缓解症状,减少器官损伤并发症;促进造血和延长生命。

在严重病例中,羟基脲可以减少疼痛危象和需要输血的次数,还能降低胸部综合征的发作频率。本病主要是因缺氧使红细胞镰变阻碍毛细血管而造成疼痛危象,宜用替代治疗和血管扩张药物。叶酸的补充能降低增高的半胱氨酸水平,改善血管内皮的功能。也有进行骨髓移植和胎肝造血干细胞移植以拯救患者和提高生存质量。用间接流动血细胞分离器分离出病人的红细胞同时输入供血者去甘油的红细胞获得较好疗效。也有主张部分换血同时静滴5%葡萄糖来降低血液粘稠度。小剂量双香豆素治疗可以减少病人血栓形成前状态的发生。

2018年，医学杂志《NEJM》上的一项研究表明，每天服用羟基脲药丸或可改善撒哈拉以南非洲患有镰刀型细胞贫血症儿童的症状，并且能减少疟疾的发生。

纯合子（即镰状细胞贫血）患者红细胞内HbS浓度较高，对氧的亲和力显著降低，加速氧的释放，预后较差，只有14%的患者生存至成年，并多于30岁前死亡。HbS杂合子（即镰状细胞性状）患者，由于红细胞内HbS浓度较低，除在缺氧情况下一般不发生镰变，也不发生贫血，临床无症状或偶有血尿、脾梗死等表现。

本病的遗传特点提供了预防遗传病儿出生的方法,避免携带者之间连姻。故对父母均系HbAS者产检前检查孕妇羊水层细胞核内酶,分析DNA碎片来确定胎儿是否患病的方法安全可靠,若提示HbSS或HbAS,可采取必要措施,以提高人口素质。