抗活化的蛋白C症

活化的蛋白c(apc)通过灭活因子ⅴa和ⅷa而起抗凝作用。在进行aptt、试验时若加入apc，由于apc使因子ⅴa和ⅷa灭活，aptt出现延长。如果加入apc后aptt不延长或延长的程度减轻，称为抗活化的蛋白c症(apcd)，也有人称为apc抵抗。它与静脉血栓形成密切相关。

首发年龄为18～53岁，平均28岁。患者可有静脉血栓性疾病家族史。

正常高加索人群中apc-r的发生率高达15%，其中80%～90%为因子ⅴ leiden变异。在静脉血栓性疾病中，因子ⅴ leiden变异的发生率达40%～60%，明显高于蛋白c、蛋白s及抗凝血酶等抗凝蛋白缺陷所致的血栓病。但在中国人群中，apcd的发生率较低，约为5%，且极少由因子ⅴ leiden变异所致，内地、香港和台湾仅有数例报道。

apcd中的因子ⅴ leiden变异呈常染色体显性遗传，

apc-r的发生及其机制存在种族和地区的差异，除因子ⅴ leiden变异外，可能还有因子ⅴ其他基因位点突变或因子ⅷ基因突变以及获得性因素等不同机制。通过深入研究发现，apcd有先天性和获得性之分，前者多为凝血因子的遗传性缺陷所致，最常见的为因子ⅴleiden变异。在正常情况下，apc在arg506处裂解因子ⅴa，使后者失去促凝活性。因子ⅴ leiden变异是指因子ⅴ基因1691位核苷酸发生错义突变(g→a)，致使因子ⅴ分子第506位氨基酸由arg变为gln，从而不受apc的裂解。突变形成的因子ⅴ仍具有正常的促凝活性，又能抗拒apc的裂解作用，致使机体处于高凝状态。其他遗传性缺陷还有因子ⅴ306位点突变、因子ⅷ变异等。获得性apcd常见于抗磷脂抗体阳性的患者。

主要表现为深静脉血栓形成。

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①apc-aptt试验；②发色底物法；③dna分析，采用最多的是apc-aptt试验。它包括两份aptt试验，一份标本中加入apc；另一份中不加apc。结果以apc敏感比值(apc-sr)表示：

apc－sr＝(不加apc的aptt)/(加apc的aptt)

正常情况下，apc－sr≥2。

也可将患者apc-sr除以正常人apc-sr，求得校正的apc-sr，即n-apc-sr。正常情况下，n-apc-sr＞0.84，＜0.84可诊断为apc抵抗。对于因子ⅴ leiden变异，其杂合子患者的n-apc-sr在0.45～0.70，纯合子患者＜0.45。但apc抵抗是否由fⅴ leiden所致，只有通过基因分析才能确定。

发色底物法是基于apc可灭活因子fⅷa从而限制fⅹa形成的原理，通过检测fⅹa水解酚胺的活力，间接反应apc抵抗。此方法测得的apc-sr与apc-aptt、试验结果基本一致。

dna分析是运用pcr技术和核苷酸序列分析来确定因子ⅴ的基因突变，并判断患者为杂合子或纯合子状态。

根据病情、临床表现、症状、体征选择做b超、ct、x线、心电图、生化、血尿便等检查。

1.诊断标准和依据 张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中拟定的国内诊断标准。

(1)有静脉血栓形成或无症状。

(2)抗活化蛋白c敏感比值(apc-sr)＜2或校正的抗活化蛋白c敏感比值(n-apc-sr)＜0.84。

2.国外诊断标准

(1)有静脉血栓形成或无症状。

(2)常染色体显性方式遗传。

(3)有纯合子和杂合子：纯合子的n-apc-sr值＜0.4，杂合子的n-apc-sr在0.4～0.7。

(4)因子ⅴ基因分析大多有fⅴ leiden。

3.诊断评析

(1)虽然apcd与静脉血栓密切相关，但并非apcd者必定发生血栓。欧美国家的调查表明在正常高加索人群中apcd的发生率可高达15%，但有相当一部分患者可终身无血栓发作史。apcd患者在妊娠、手术、口服避孕药时和伴有其他抗凝因子缺乏，如蛋白c、蛋白s、抗凝血酶缺乏等危险因素时，血栓形成的危险性会明显增加。因此，对于有血栓发作的apcd患者，应注意除外合并蛋白c、蛋白s和抗凝血酶的先天性或获得性缺乏，并除外其他血栓高危因素，包括是否有抗磷脂抗体阳性。

(2)虽然apcd多呈常染色体显性遗传，但基于上述理由，家族其他成员可能不出现血栓发作。所以，家族史对诊断的帮助不大。

(3)虽然诊断标准中给出了apc-sr和n-apc-sr的参考值，但采用不同来源的试剂得到的结果有所不同。因此，各试验室应建立自己的正常参考值。

(4)除试剂外，apc-aptt、试验还受其他因素的影响，如蛋白s和因子ⅱ、ⅴ、ⅷ、ⅸ、ⅹ水平降低，口服华法林治疗、抗磷脂抗体等均可影响之。因此，许多apc-r杂合子被遗漏或误诊。因此，有人采用改良试验，即用缺因子ⅴ血浆稀释被测血浆，可有效纠正其他抗凝因子缺乏或抗凝药物的影响，其特异性及敏感性大大提高，尤其是对于因子ⅴleiden变异所致的apc-r，特异性可达98.8%，敏感性几乎为100%。另外，发色底物法的主要优点也在于它不受抗凝药或其他凝血因子影响，如与apc-aptt、试验合用，有利于提高诊断率。抗磷脂抗体包括狼疮样抗凝物及抗心磷脂抗体可干扰apc-aptt、试验，造成apc-sr偏低。使用血小板提取液可排除抗磷脂抗体的影响。

(5)送检标本的处理十分重要。apc-sr是计算患者与正常人的测定结果的比值，因此，如果患者的待测血浆经过冷冻保存，正常对照血浆也应经过相应的冷冻。另外，冻融后的血小板可对试验产生影响，使apc-sr明显降低，故在分离标本时应尽量除去血浆中的血小板。

主要需除外合并蛋白c、蛋白s和抗凝血酶的先天性或获得性缺乏，以及其他获得性因素，如存在抗磷脂抗体。

1.肝素治疗 出现深静脉血栓时,可选用肝素。

2.华法林治疗 主要预防复发。

血栓形成后经治疗症状可缓解。