继发性铁粒幼细胞性贫血

继发性铁粒幼细胞性贫血是由多种药物、毒物及某些疾病抑制血红素的合成而导致本病。

发病原因

主要病因：①药物，如结核药氯霉素；②有害物质，如酒清重金属铅铜锌等。能够引起本病的疾病有造血系统疾病：如溶血性贫血、恶性贫血及其他巨幼细胞贫血、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、红白血病等；恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤前列腺癌等；炎症疾病：类风湿性关节炎、结节性多动脉炎及感染等；其它，如低体温黏液性水肿、甲状腺功能亢进、尿毒症、红细胞生成性及迟发性卟啉病等

发病机制

这些药物都是PLP的拮抗物。氯霉素、硫唑嘌呤氮芥苯丙酸氮芥能抑制骨髓细胞的RNA合成，更重要的是抑制线粒体的蛋白质，包括某些细胞色素和细胞色素氧化酶的合成。用氯霉素后铁螯合酶和ALA合成酶活力减低，可能与线粒体中的细胞色素的损害相关，可抑制吡哆醇转变为PLP，可以抑制ALA脱水酶血红素合成酶及抑制粪卟啉原Ⅲ转变为原卟啉Ⅲ，因而在慢性铅中毒时可发生铁粒幼细胞贫血。完全胃肠外营养而未补充铜可致铜缺乏。此时可因血浆铜蓝蛋白(亚铁氧化酶)缺乏，导致肠内铁吸收和转运，从单核巨噬细胞和肝细胞到血浆转铁蛋白出现障碍而原卟啉，甘氨酸和ALA的产生及血红素合成酶的活性并不减少，红细胞线粒体内出现铁代谢障碍由于细胞色素氧化酶减少，使三价铁还原为二价铁减少。

肠道细胞含酮酶(如细胞色酶)的减少还可能有其他方式干扰造血并导致粒细胞减少。锌可诱发产生肠道蛋白金属硫蛋白，后者有与铜结合的优势，能阻止铜的吸收和促进排泄，继发铜缺乏而致病。另外还有一些疾病也可伴发铁粒幼细胞贫血，如造血系统疾病、恶性肿瘤、炎症性疾病、低体温等，机制未明。

主要表现为贫血由药物引起的贫血可相当严重，甚至需要输血。但停药或(和)用吡哆醇后症状迅速改善。慢性酒精中毒者停止饮酒后贫血也能逐渐减轻铜缺乏的贫血常较明显，血红蛋白有降至30～40g/L者，且进行性加重。医源性的长期补锌可使体内锌超过正常2～3倍，造成明显的铁粒幼细胞贫血，应引起医生警惕。补充铜或停用锌后可逐渐恢复极罕见鶒的病例用某种药物后出现本病，而停用可疑药物后病情仍进展，有人认为所患的是原发性铁粒幼细胞贫血而非药物性。

实验室检查

1、外周血贫血的程度差别很大，血红蛋白减低大多较明显低色素性贫血的特征很明显。平均红细胞体积(MCV)大多降低，少数正常，个别增高。血涂片红细胞形态常呈双向，即可见形态正常和不正常的两类细胞红细胞明显大小不均；异形、靶形椭圆形和点彩红细胞增多。网织红细胞正常，偶见增高白细胞及血小板数正常。红细胞的渗透脆性呈明显不一致性可增高亦可降低。

2、骨髓中红系细胞过度增生铁染色显示含铁血黄素显著增多铁粒幼细胞增至80%～90%并可见到约10%～40%的环形铁粒幼细胞，后者大多为中晚幼红细胞。血涂片中亦可发现铁粒幼细胞。偶尔出现巨幼样红细胞可能为伴有叶酸缺乏。

其它辅助检查

1.血清铁大多增高，铁饱和度常显著增加铁动力学研究通常显示血浆铁清除率加快为正常的1/4～1/2；铁利用率减低，约为正常的1/5～1/3。肝活检显示铁质沉积不输血者之肝脏也可有同样的改变，常伴无症状的细小结节状肝硬化与遗传性血色病的肝脏病变很相似。

2、红细胞内FEP减少或健康搜索在正常下限，红细胞内FEC大多正常。吡哆醇治疗无效的病例，FEC可很高，而FEP显著减少。

3、用51Cr测出的红细胞生存时间正常或稍缩短，红细胞平均寿命40～100天。4.尿中黄尿酸(48-二羟基喹林甲酸)和(或)犬尿喹啉酸的排泄增加，表示色氨酸的代谢异常。

根据本病的特点，一般不难做出铁粒幼细胞贫血的诊断。

但需与遗传性的铁粒幼细胞贫血相鉴别。因此，必须根据详细的病史与体检综合考虑，除外遗传性铁幼细胞贫血。

如果是药物或毒物引起的，最好的治疗就是立即停用致病物继发于其他疾病者则应以治疗原发病为主。如果是可治愈的疾病，原发病治愈后铁粒幼细胞贫血即消失。贫血严重是可以应用大剂量VitB6100～200mg/d,必要时可输血，另外如有缺铁的指标可补充铁剂。

因药物所致,一般停药贫血即可纠正。如因恶性肿瘤血液所致预后较差。