化脓性骨髓炎

　　化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis），化脓菌引起骨组织的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等。感染途径有血源性、蔓延性及外伤性。血源性者病菌自远处病灶经血行感染于骨，好发于长管状骨的干骺端，形成脓肿，经骨皮质扩散形成骨膜下脓肿，又经哈弗氏管进入髓腔，阻断血运，形成死骨。该病好发于童年，男性较多。病变发展快，破坏性大。早期表现为高烧、骨痛及压痛；晚期为患区炎性反应、肿胀及脓肿形成。核素检查在发病24小时即可见到病区药物浓聚。X射线片在发病10日以后才能见到病灶，4周才能确定死骨。白血球增高、血沉加快、血培养、局部穿刺取脓培养有助于确诊。早期治疗包括休息、制动、输血、输液、增加营养及大剂量有效的抗生素，一般可以控制感染。晚期应切开引流、钻孔减压及行死骨清除术。

　　化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

　　（一）血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。

　　（二）外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。

　　（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。

　　外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

　　局部症状：血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

　　在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

化脓性骨髓炎可并发化脓性关节炎、恶性变、病理骨折、骨不连、贫血、低蛋白血症及全身性淀粉样变等。

(1)化脓性关节炎：干骺端化脓性骨髓炎，脓肿可通过两个途径进入关节腔合并化脓性关节炎。一是通过骺板血管交通支，脓肿穿破关节软骨直接进入关节，形成化脓性关节炎。这种情况多见于婴幼儿及成人化脓性骨髓炎。另一种情况是干骺端位于关节囊内时(如股骨颈位于髋关节囊内)，则脓肿可穿破干骺断骨皮质而进入关节。关节内脓液破坏关节软骨，侵犯软骨下骨质，严重影响关节功能，甚至完全强直。

(2)恶性变：化脓性骨髓炎发生恶变多见于病程长者。常见于病程在10年以上的中老年男性患者。

(3)病理骨折：当骨的破坏严重且广泛，而骨包壳尚未形成，或者骨包壳不牢固时，在外力作用下，即便是比较轻微的外力，也可造成骨折——即病理骨折。因此，在此期间患肢应予以制动，用石膏固定或牵引治疗，以预防病理骨折的发生。待骨包壳完全形成且牢固以后，可拆除固定。

(4)骨不连：病理骨折发生后未进行及时正确的治疗，可发生骨不连。骨不连是很常见的一种情况，另外，在骨包壳尚未完全形成之前进行手术治疗，摘除大块死骨，亦可造成骨缺损或骨不连。由于局部血循环差，病骨的破坏仍在继续进行，这种骨折愈合十分困难，日久将形成假关节，使整个治疗更加复杂和困难。假关节分两种，一种为接触型，另一种为大块骨缺损型，后者治疗更为困难。

(5)贫血、低蛋白血症：慢性化脓性骨髓炎病程迁延，长期反复急性发作，低热和窦道内脓性分泌物的排出，对全身将产生慢性消耗性损害。贫血和低蛋白血症是慢性化脓性骨髓炎的常见并发症。这些并发症的存在，进不步降低了全身及局部的抗病能力。化脓性骨髓炎可引发哪些疾病?这些都是由于化脓性骨髓炎引起的，需要我们能引起注意。

(6)全身性淀粉样变：淀粉样变是病理学上组织变性的一种，分全身性与局限性两种。全身性淀粉样变并发于象慢性化脓性骨髓炎这样的长期反复化脓性炎症。病理学表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。沉积物实际上是一种蛋白类物质，但具有遇碘变蓝的性质。病变的脏器常发生严重的功能损害。幸运的是，该病在我国罕见。

　　X线检查：急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。

　　化验检查：在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。

　　应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

　　化脓性骨髓炎诊断依据有：

　　（1）有急性骨髓炎病史或开放性骨折史。

　　（2）病程长，局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道或瘢痕存在。注意有无病理性骨折。

　　（3）X线摄片显示骨质破坏及骨质增生并存，有病灶和死骨形成。

化脓性骨髓炎的外治疗法

是根据骨髓炎患者的体怔，将膏药直接贴敷到患处，通过药力的作用，拔毒排脓，化腐生肌，清除坏死的死骨及腐朽组织，扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛生肌的目的。此方用于肌表薄贴，膏中药效，通过皮肤软组织的吸收，直达病所，透入皮肤产生怯腐拔毒，活血化淤，开窍透骨，清除异物，扶正固本等奇功，快速有效治愈骨髓炎不再复发。

急性血源性化脓性骨髓炎的治疗

1、全身支持疗法：包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2、化脓性骨髓炎的药物治疗：及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3、局部治疗：用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。

火器伤化脓性骨髓炎的防治

火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。

对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。

　　化脓性骨髓炎治愈标准有：

　　症状消失，伤口愈合，功能恢复，X线摄片显示骨密度均匀，无死骨。

1、冲洗引流的护理

置管冲洗能使骨髓腔、关节腔内的积血、脓液、及坏死组织得到充分的引流，减少中毒症状，对关节软骨的保护也有较大的作用，使之直接作用于病灶内的细菌，使脓液中的蛋白酶得到足够的稀释而有利排出，感染易得到控制。在骨折愈合的过程中防止发生粘连，利于功能恢复。

2、妥善固定引流管

冲洗引流时注意引流管的接头部分要固定牢固，以保证引流的通畅。冲洗瓶上应有明显的标记，交班要清楚，以防误用于静脉。严格执行无菌技术操作，每天要更换冲洗。

术后开始几天创面渗出较多，为避免血凝块堵塞引流管，冲洗液滴入的速度要快，150～300滴/min，1 000～2 000ml/h，并随时挤压引流管。正确记录冲洗液出入量，保持其出入量平衡。定期检查负压是否正常，负压大小根据引流情况调节，及时倾倒引流液，避免发生逆行感染。

3、饮食

加强营养，可经口进食或静脉营养．给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化食物．鼓励喝酸奶和鲜奶，少食多餐，注意色香味，以补充营养，增强抵抗力。

4、无菌操作，避免感染

如行病灶清除术伤口放置引流管者应注意观察局部引流情况，并要保持引流通畅。如有渗出应及时更换敷料。如行髓腔内置管进行药物灌注时要严格无菌操作，以减少再污染。

火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。

对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。

还有主要是重视个人卫生勤洗澡防止皮肤疮疖的发生。