等渗性缺水

　　外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常范围，细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包括循环血量的）的迅速减少；由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，以代偿细胞外液的减少，故细胞内液量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。

等渗性缺水的病因主要分为2大方面：病因，有消化液的急性丢失、经肾脏丢失、经皮肤及呼吸道丢失、液体在第三间隙积聚过多。病理生理，急性等渗性缺水造成细胞外液量及循环血量明显下降，机体出现代偿反应，导致细胞缺水。

病因及发病机制

1.消化液的急性丢失

如呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压等，常伴电解质与酸碱平衡失调。

2.经肾脏丢失

等渗性缺水常见原因有尿崩症(包括垂体性尿崩症和肾性尿崩症)以及使用大剂量利尿剂。

3.经皮肤及呼吸道丢失

如高温大量出汗未及时补充；气管切开、使用人工呼吸机者，每日经呼吸道可丢失大量水分。

4.液体在第三间隙积聚过多

如肠梗阻、急性重症胰腺炎、急性腹膜炎、严重挤压伤、烧伤等。由于体液短时间积聚于第三间隙内不能重吸收回循环，可出现急性容量不足表现。肝硬化腹水时大量体液积聚于第三间隙，但由于其发展系逐步而来，肾脏有充分时间将Na+、H2O重吸收，因此患者主要表现为水肿。

任何等渗液体的大量丢失所造成血容量减少，短时间内一般均属于等渗性脱水，如果不进行处理，患者可通过小显性蒸发和呼吸等途径不断丢失水分而转变为高渗性脱水；如果补给过多的低渗溶液或大量饮水则可转变为低渗性脱水，在临床上，单纯的等渗性脱水较少见。

病理生理

急性等渗性缺水造成细胞外液量及循环血量明显下降，机体出现下述代偿反应：①刺激渴觉中枢导致饮水量及ADH分泌增加，尿量减少；②醛固酮分泌增加，促进远曲小管对钠的再吸收，再吸收的水量也增加；③早期或缺水量较少时，交感神经兴奋，血压可维持或接近正常，但心率增快，血容量进一步减少则交感神经及RAA系统进一步兴奋，可引起明显体位性低血压。

急性等渗性缺水时由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液不向细胞外间隙转移，故细胞内液量不发生明显变化。但当细胞外液丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，导致细胞缺水。

临床表现根据缺水程度而异，患者口渴一般不明显，根据病情可分为三度；

1.等渗性缺水轻度缺水

缺水量为体重的2%～4%，相当于丧失细胞外液10%～20%。可出现尿少、厌食、恶心、乏力等症状。此期血容量减少<10%。

2.等渗性缺水中度缺水

缺水量为体重的4%～6%，相当于丧失细胞外液20%～30%。出现舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛。若体液在短期内丧失达休重的5%。可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等血容量不足的症状。此期血容量减少在10%～25%。

3.等渗性缺水重度缺水

缺水量超过体重的6%，相当于丧失细胞外液30%以上。患者出现烦躁不安、谵妄、昏迷等，此时可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒。如丧失的体液主要为胃液，由于Cl-的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒，出现碱中毒的临床表现。

主要依靠病史和临床表现。要详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等。测定细胞外液量和血清钠，以了解缺水和失钠情况。血清Na+和Cl-一般无明显降低，血浆渗透压在正常范围。尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容有明显增高，表示血液浓缩。必要时可作血气分析测定，以判定有否酸碱平衡失调。

等渗性缺水尽可能处理引起急性缺水的原因。轻度缺水时，可直接口服平衡液、葡萄糖盐水或盐水。补液时常用等渗盐水或平衡盐液。等渗性缺水患者补液时应注意补充每日所需的4～5 g氯化钠。

病因治疗

尽可能处理引起急性缺水的原因，以减少水和钠的进～步丢失。

补液治疗

轻度缺水时，可直接口服平衡液、葡萄糖盐水或盐水。中度以上缺水时，应静脉补液，星快恢复循环状态，休克时抗休克治疗。

(1)等渗性缺水失液量的估计：

根据患者失液量占体重的百分比估算：①轻度缺水：缺水量为体重的2%～4%，常按3%估算。②中度缺水：缺水量为体重的4%～6%，常按5%估算。③重度缺水：缺水量超过体重的6%，常按7%估算。如一体重60 kg的成年患者中度缺水，估算失液量约为3 000 ml。

(2)输液量的计算及输液方法：

补液总量(当日需要量)=计算的失液量+每日需要量+当日额外丧失量

当日额外丧失量包括呕吐、腹泻、发热、出汗、胃肠减压、肠瘘等。

补液时常用等渗盐水或平衡盐液，一般情况下，当日需要量2/3补充生理盐水或平衡盐，1/3可补充葡笥糖溶液。第1个小时可补液1000～2 000 ml，以后根据病情和检验结果调整滴速，对有心血管功能不全病者应密切观察心血管负担情况，必要时可监测中心静脉压。

等渗性缺水患者补液时应注意补充每日所需的4～5 g氯化钠。一股应在尿量每小时达40 ml后补充氯化钾。