白血病肾损害

白血病是白细胞恶性增生性疾病，当癌细胞进入血流后，浸润并破坏其他系统组织和器官。白血病可引起肾脏损害(leukemia nephropathy)，肾脏为急性白血病的第3个容易浸润的器官，主要为白血病细胞的直接浸润或代谢产物导致肾脏的损伤，也可通过免疫反应、电解质紊乱损伤肾脏，表现为急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全、肾炎综合征或肾病综合征等。

白血病细胞肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关，急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏，白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质，肾间质，肾血管，肾周围组织及泌尿道。

发病机制

1.白血病细胞浸润 白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质，肾间质，肾血管，肾周围组织及泌尿道，肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关，急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。

2.免疫反应 慢性淋巴细胞型白血病可并发免疫复合物性肾炎，电镜下可发现纤丝状亚微结构，这种纤丝状沉积物是IgG与抗IgG抗体组成的免疫复台物，另外，细胞免疫致病也有可能。

3.代谢异常 白血病细胞核蛋白代谢加速，血尿酸生成增多，以急性淋巴细胞型白血病最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病，慢性白血病发生尿酸性肾病者占30%，血尿酸增高常达893～2975μmol/L，尿酸增多的程度与肿瘤细胞代谢和破坏速度有关，急性白血病多表现为急性尿酸肾病；慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病，多引起泌尿系结石，而血尿酸增加不如急性白血病者明显，在化学药物治疗时，特别是强烈的化疗，肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脱水或尿pH值偏酸时更易使尿酸沉积于肾组织，泌尿道，导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病，甚至引起急性肾功能衰竭。

4.电解质紊乱及其他 有高血钙者占2.5%，大多是急性淋巴细胞型白血病患者，其次为干细胞型和慢性淋巴细胞型白血病，是由于白血病细胞浸润引起骨质破坏，释放过多钙进入血液，持续长期的高血钙可导致高钙血症性肾病，在白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管的损害。

单核细胞型和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶，可使近端肾小管受损害，表现为低血钾，酸中毒，肾性糖尿等，治疗常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性环境中形成黄色沉淀物，甚至形成大块结晶，在肾小管内沉积，引起肾小管扩张和损害，造成尿路梗阻及肾功能不全。

白血病引起肾脏损害的临床表现有：

1.梗阻性肾病： 梗阻性肾病为白血病引起肾损害的主要表现，大多由尿酸盐结晶或结石引起，少数由甲氨蝶呤治疗所造成，尿酸性肾病常出现单侧性腰痛，有时表现为肾绞痛，尿镜检有红细胞，有时呈肉眼血尿，尿中可检出大量尿酸盐结晶，有时可有尿酸结石排出，急性肾功能衰竭时，常为少尿或无尿。

根据尿酸沉积部位不同，梗阻性肾病分为肾内梗阻和肾外梗阻性尿酸肾病，肾内梗阻性肾病主要由急性白血病，尤其是淋巴母细胞性白血病引起，血尿酸显著增高，尿酸快速沉积于肾小管，引起急性肾内梗阻性尿酸肾病，表现急性少尿或尿闭型急性肾功能衰竭，而慢性白血病，血尿酸轻度缓慢增高，尿酸逐渐沉积于尿路，形成结石并引起肾外梗阻，长期可产生肾外梗阻性肾病，上述两型可同时并存。

2.肾炎综合征：白血病细胞浸润肾实质或通过免疫反应引起血尿，蛋白尿，高血压等表现，甚至可呈急进性肾炎综合征的表现，在短时期内引起少尿或无尿和肾功能衰竭。

3.肾病综合征：部分患者因免疫功能失调，造成肾小球损害，出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，血浆白蛋白低(小于30g/L)，血脂高和水肿。

4.肾小管-间质病变： 临床表现为多尿，糖尿，碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭，偶表现为肾性尿崩症，其发生原因是由于白血病细胞浸润肾小管和间质，电解质紊乱，大量溶菌酶生成，或化疗药物而引起。

5.尿毒症 随着化疗药物治疗的进展，白血病患者存活时间明显延长，白血病的并发症随之增加，特别是肾脏受累，发生慢性肾功能不全，血肌酐上升，肌酐清除率下降，酸中毒，双肾缩小，直至尿毒症等。

鉴于白血病的肾脏受损多无明显临床表现，故在白血病诊治工作中须密切观察，一旦出现尿异常，高血压，肾区疼痛或肿块时应进一步检查，以确定诊断，在白血病化疗前及疗程中检查血尿酸，尿尿酸，尿量，尿常规及肾功能等，应注意早期发现尿酸肾病，通过做肾脏B型超声波和X线的检查，以发现肾外梗阻和尿路结石。

常见的并发症有泌尿系结石，尿毒症及急慢性肾功能衰竭等。

1.血液检查： 除白血病的临床实验室检查结果外，肾损害时可有血浆白蛋白低(小于30g/L)，血脂升高，血肌酐上升，肌酐清除率下降，血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上，酸中毒直至尿毒症等改变。

2.尿液检查： 尿镜检有大量红细胞(有时呈肉眼血尿)，尿中可检出大量尿酸盐结晶，(有时可有尿酸结石排出)，除血尿外可见蛋白尿，肾病综合征时可出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，另有糖尿，碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭改变，偶而有肾性尿崩症的表现。

3.骨髓检查： 具有特异诊断的意义，在疾病初期，骨髓改变可帮助白血病的诊断。

4.X线检查： 常见尿酸沉积于尿路形成的结石，并有肾外梗阻表现。

5.B超检查： 肾脏B型超声波检查，可以发现肾外梗阻和尿路结石及肾脏形态改变。

6.病理检查： 肾脏重量明显增加，主要与白血病细胞浸润，出血，及肾脏其他非特异性改变有关，肾小管有钙质沉着，有时肾小球亦有钙质沉着，白血病细胞浸润病变为主时，受累肾脏的病理改变可分二型呈弥漫浸润型和结节型两种：

(1)弥漫浸润型：肾脏肿大，颜色变白，切面上髓放线纹理不清，镜下见肾单位被浸润的白血病细胞分成间隔，见于急，慢性白血病肾损害。

(2)结节型：可见数毫米到数厘米大小不等的结节，通常分布于皮质，多见于急性白血病，白血病细胞浸润肾脏，以急性淋巴细胞型白血病最严重，单核细胞型白血病次之，粒细胞型白血病最轻。

临床表现为肾病综合征者，肾小球病理可为微小病变性肾病，也可能为膜性肾病和系膜毛细血管性病变，某些患者的肾小管，肾盏，肾盂有尿酸盐结晶沉积，甚至形成尿酸结石，同时发现肾小管扩张及损害等梗阻性肾病组织学改变，肾间质呈间质性肾炎的病理改变，但以微小病变居多。

高尿酸血症时在肾间质-肾小管内可见尿酸盐沉积，晚期肾间质纤维化。

符合以下标准，即可诊断白血病并发尿酸性肾病：

1.白血病患者如发生急性肾功能衰竭而无其他原因可查者。

2.有镜检血尿或肉眼血尿者。

3.尿中发现尿酸结晶。

4.血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上者。

与其他原因引起的高尿酸血症，尿路结石等梗阻性肾病相鉴别。

药物治疗：

1.白血病的治疗 急性淋巴细胞白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗；急性非淋巴细胞白血病多采取三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合治疗；瑞金医院血液科在治疗急性早幼粒细胞白血病首先应用维A酸(全反式维甲酸)进行诱导分化治疗，取得明显的疗效，其有效率达90%左右。目前，维A酸(全反式维甲酸)治疗急性早幼粒细胞白血病已在国内外普遍应用和开展，并为肿瘤的诱导分化治疗开创了成功的先例。慢性粒细胞白血病常用白消安(马利兰)和靛玉红等治疗，急性变时按急变类型治疗。有时随着白血病的缓解，其肾脏病变相继好转。 　　

2.肾脏病变治疗 大致与原发肾脏病的治疗相似。血尿可用中西药止血剂；蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等；有免疫机制参与的肾病综合征可用免疫抑制剂。 　　

3.防治尿酸性肾病 首先是避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素。在化疗前48h开始应用别 嘌醇0.1g，3次/d，以控制血尿酸和尿尿酸在正常范围。当已发生尿酸肾病时，除继续用别 嘌醇外加用碱性药及补液以减少尿酸沉积。严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸，最大剂量为3.0g，一次服。已有肾功能不全时可考虑作透析疗法。

预后：

肾脏损害的预后主要取决于原发病的类型及能否有效治疗。直接因尿毒症致死者仅为极少数。近年来采用综合措施进行中西医结合长程治疗，防止中枢神经浸润等，使本病的缓解率与缓解期明显改善，部分病例可较长期生存。在肾脏病方面，由于应用了尿酸合成抑制剂和透析疗法，使白血病并发尿酸性肾病、急性肾功能衰竭的病死率已从20年前的60%下降至目前的2.5%。

本病的预防同其他恶性肿瘤一样分三级预防。

一级预防为病因预防 其目标是防止癌症的发生，其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学，物理，生物等具体致癌，促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护，适宜饮食，适宜体育，以增进身心健康。

二级预防或临床前预防 其目标是防止初发疾病的发展，包括针对癌症的早期发现，早期诊断，早期治疗，以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期。

三级预防为临床(期)预防或康复性预防 其目标是防止病情恶化和发生残疾，任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT)，正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症，尽力促进恢复功能和康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。

对病前有习惯性便秘者，应注意补充富含纤维素食品，少吃辛辣刺激性食物，还要尽可能保持每日的排便通畅，以防便秘导致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。

合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

患者日常生活中应注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或已经变质的食品；新鲜水果必须洗净、削皮后再食用，一些油炸或比较坚硬的食物也应避免食用，选择质量好、易消化吸收的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、豆腐、豆浆等，以补充身体对蛋白质的需要。食用含有丰富的维生素食物，如富含维生素C的西红柿、猕猴桃、柠檬；维生素A较为丰富的胡萝卜、南瓜、蛋黄、鱼肝油等，能够增强机体的局部抵抗力和全身免疫功能。此外，还应多吃含铁的食物。