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银屑病性关节炎

银屑病性关节炎(Psoriatic arthritis, PsA)是一种与银屑病相的炎性关节炎。属清阴性关节炎,部分患者可有骶髂关节炎和(或)柱炎。虽然多数银屑病关节炎患者病程呈良性,但仍有一小部分患者有严重的、难以控制的、有时甚至是残毁型的关节炎。银屑病关节炎可分为5型:(1)远端指()间关节炎型:此型为典型的银屑病关节炎,通常与银屑病指甲病变相,仅占5%~10%。(2)破坏型......
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疾病分类

银屑病关节炎可分为5型:

(1)远端指()间关节炎型:此型为典型的银屑病关节炎,通常与银屑病指甲病变相,仅占5%~10%。

(2)破坏型(残毁型)关节炎型:此型约占5%,是银屑病关节炎的最严重类型。受侵犯的质(多为指、趾骨)可发展到严重的溶解。指常呈杯中笔征象(Pencil-In-Cup)及严重的指()缩短畸,即所谓的“望远镜”征。病变关节亦可发生强直。

(3)对称性多关节炎型:受侵犯的关节多而对称,与湿关节炎极为相似,甚至难以区关节或破坏程度常比湿关节炎轻。有些患者清类湿因子阳性,更不易与湿关节炎区,但远端指间关节受累及伴随的腊肠指()改变常有助于与湿关节炎的鉴。如无其他银屑病关节炎的特征性改变,仅有银屑病皮疹和湿关节炎一致的关节表现和类湿因子高滴度阳性,则应考虑银屑病与湿关节并存在。

(4)非对称性寡关节炎型:此型最具诊断特异性。通常只累及2~3个关节,以手和足的远端或近端指()间关节关节多见。膝、髋、和腕关节亦可受累。由于伴发鞘炎症,受累的指和可呈典型的腊肠指()。

(5)关节炎型:骶髂关节受累见于20%~40%的银屑病关节炎患者。骶髂关节炎的受累常不对称。以韧带赘为表现的柱炎见于高达40%的银屑病关节炎。韧带赘可发生于无骶髂关节炎者,并可累及柱的任何部分,常不发生在边缘而是发生于椎体前面和侧面。

流行病学

银屑病在白人中的患病率为1%~2%,在非洲人、美国黑人及日本人则罕见。银屑病关节炎的真正发病率不详。银屑病关节炎患者的男女比例约为1:1.04~1:1.4,平均发病年龄为32~45岁。

发病机制

银屑病关节炎的发病机制尚未明确,在皮肤和关节病变的发生上可能有相同机制起作用。遗传、免疫和环境因子被认为是参与发病的重要因素。有研究表明,银屑病关节炎与HLA-B13、B16、B17、B27、B37、B38、Cw6、DR4和DR7相。另有据提示,携带B7或B27的银屑病患者注定会发生关节炎,及B27与银屑病关节炎的部疾病明显相。因此,支持银屑病关节炎归属于与B27相清阴性关节炎一类。有据表明,银屑病关节炎患者体液免疫机制过度活跃,补体系统亦参与发病,T细胞激活,来自皮肤和滑膜的纤维母细胞增殖反应能力增强,分泌能力增强,增加白介素-1、白介素-6和来源的生长因子的分泌。某种病毒或细菌感染可能与银屑病及银屑病关节炎的发生或加重相。同时创伤可能与银屑病关节炎的发病相

病理生理

银屑病关节炎的基本病变为滑膜炎,通常与湿关节炎不易区。受累的大关节滑膜可见绒毛增生及淋巴细胞浸润。管损伤为突出特点,包括皮细胞肿胀管壁增厚及炎细胞浸润。受累的指间关节早期病变为滑膜增厚肿胀,稍后为纤维性反应、绒毛成及炎细胞浸润。过度的纤维组织反应关节,尤其在近端指间关节及腕关节。远端指间关节的晚期病变为关节破坏,吸收及在附着处的质增生。增宽的关节间隙由细胞纤维组织替代,不残留滑膜痕迹。用免疫法检查病变滑膜可发现IgG和IgA沉积。

临床表现

1.银屑病关节炎的关节表现:银屑病关节炎是一种累及关节关节外的系统性炎性疾病。关节炎的发作常是隐袭的,但也可急性发作。多数的银屑病关节炎表现为多关节炎,关节炎型单独存在仅见于2%~4%的患者。而且银屑病关节炎的分型不是永久的,超过60%的患者与初发时类型不同。关节炎的本质是炎性的,表现为受累关节的疼痛和肿胀关节可发红。银屑病关节炎患者的关节压痛要比湿关节炎为轻。关节炎的发生见于20%~40%的患者,但极少在银屑病关节炎发病时发现。关节炎型趋向于累及男性和年纪大的患者,并趋向于疾病晚期出现。关节炎的临床表现包括骶髂关节炎,常表现为非对称性柱疾炎,与强直性柱炎相似,伴颈、胸、椎疼痛或僵硬。强直性柱炎患者有更为严重的柱疼痛,表现为赘和4级骶髂关节炎,而银屑病关节炎的外周关节炎更为常见。

2.银屑病关节炎的其他临床表现:包括(指)炎、鞘滑膜炎和端炎。(指)炎见于50%以上的患者,以伴远端、近端和掌指关节关节的全(指)弥漫肿胀为特点。足跟痛是一种端炎的表现,可以为严重的和致残性的。银屑病关节炎患者弥漫性上肢肿胀亦有报道。

3.相关节外表现:大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病鳞屑型皮肤损害,也有与脓疱型银屑病和红皮病型相的报道。皮肤损害的严重性与关节炎症程度并无相。只有35%的患者关节疼痛和皮肤损害有联。约有15%~20%的患者关节疼痛先于皮肤表现。指甲损害包括小坑、纵嵴和甲碎裂,是唯一与银屑病关节炎发生明显相的银屑病皮肤表现。指甲损害见于90%的银屑病关节炎患者,仅见于41%无关节炎的银屑病患者。眼部受累,如结膜炎虹膜状体炎,见于7%~33%的患者。有动脉不全的银屑病关节炎患者不足4%,常在病程晚期发生。另有其他少见表现如上纤维化和淀粉样变性等。

诊断鉴别

1.助检查

(1)实验室检查:银屑病关节炎无诊断性实验指标。有40%~60%的患者沉升高,特是多关节炎型患者,也可反映皮肤病变的严重性。5%~16%的患者可检测到低滴度类湿因子,2%~16%的患者有抗核抗体。也可发现高球蛋白血症、高水平IgA和补体活性增强。

(2)放射检查:影像表现包括:

①手和足小关节性强直、指间关节破坏伴关节间隙增宽、末 指骨 基底性增生 及末 指骨 吸收。

②兼有近端指骨变尖和远端指骨性增生,造成“带帽笔”样畸

③长干“绒毛状”膜炎。

④骶髂关节受累多为单侧。

⑤伴有桥的不典型柱炎。

2.疾病诊断:银屑病关节炎无公认的诊断或分类标准。前认为当患者有银屑病而又表现出炎性关节炎即可诊断。许多文献对于银屑病关节炎的诊断参考Moll和Wright的银屑病关节炎分类标准,即:

①至少有一个关节炎并持续3个月以上;

②至少有银屑病皮损和(或)一个指()甲上有20个以上针样凹陷的小坑或甲剥离;

清IgM型类湿因子阴性(滴度<1:80)。假如类湿因子阴性则诊断很容易。如果类湿因子阳性则需排除银屑病和湿关节炎的并存在。

一位银屑病患者仅表现为远端指间关节受累也可能造成诊断的麻烦,因为银屑病也可以和关节并存在。在不知患者是否有银屑病的情况下作出银屑病关节炎的诊断则相当困难。这时临床和放射表现,如关节炎类型、受累关节分布、存在关节病,可能有助于诊断。因此,键是细致询问病史和查体,找隐的银屑病皮损,特是在、发际、脐周、肛周和指甲。

以下特点常提示银屑病关节炎:

①无原发性关节炎的远端指间关节受累;

关节受累不对称;

③无类湿因子和皮下结

④屈鞘炎和腊肠指();

⑤银屑病家族史;

⑥明显的指甲针样小坑;

中轴关节X线有以下一项以上表现:骶髂关节炎;韧带赘;椎旁赘。⑧外周关节X线示无明显质疏松的侵蚀性关节炎,特是远端指间关节的侵蚀性破坏,表现为末端指基底部的增宽和近端指远端的溶解(成特征性的“笔帽征”)。

鉴别诊断

(1)关节炎:多见于老年人,以远端指间关节、近端指间关节及膝关节受累为多,常以疼痛为,活动时重,休息可缓解,关节性隆起,膝关节摩擦感,沉和C-反应蛋白等炎性指标正常。X线多为增生性改变,无侵蚀性破坏,无指()甲病变。这些特点有助于与银屑病关节炎的鉴

(2)湿关节炎:多关节炎型的银屑病关节炎与典型湿关节炎较难鉴,但银屑病关节炎多无晨僵皮下结,可有远端指间关节受累,类湿因子阴性,有银屑病家族史和指甲病变,X线质疏松却有侵蚀性破坏等,有助于与湿关节炎的鉴

(3)强直性柱炎:银屑病关节炎的寡关节炎型和柱炎型与强直性柱炎之间难以鉴,甚至当银屑病皮疹未出现或被忽略时,长期被误诊为强直性柱炎或某一种脊关节炎。此时多关节受累、远端关节受累、腊肠指()、指()甲病变、银屑病家族史、X线单侧骶髂关节炎和跳跃性椎体赘有助于银屑病关节炎的诊断。

(4)反应性关节炎:本病与急性发作非对称性寡关节炎型银屑病关节炎不易区反应性关节炎无银屑病皮损和指甲改变,也无末端指基底部增宽和近端指远端溶解而成特征性“笔帽征”,而多有前驱感染如尿道炎和腹泻史。

疾病治疗

1.传统治疗:要是非甾类抗炎药(NSAIDs)和传统的改变病情抗湿药物( disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs)。

(1)非甾类抗炎药 非甾类抗炎药有抗炎、止痛和消肿的作用,是一线药物,但只能缓解关节肿痛和僵硬,而不能阻止关节病变进展,也不能改善银屑病皮损,不能使炎症指标改善。其要副作用包括肠道副作用和脏副作用,表现为十二指肠溃疡起的上消化道出、急性功能不全、间质性肾炎坏死等。对有相危险因素的患者应慎用,量应个体化。

(2)传统抗湿药 本组药又称为慢作用药。有改善和延缓病情进展的作用。常用的药物有甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)、柳氮磺胺吡啶( sulphasalazine, SSZ)、环孢素( cyclosporine, CsA)和来氟米特( leflunomide)等。①甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):甲氨蝶呤对银屑病患者皮损和关节症状均有效。常用量为5mg,每周一次,以后每周增加2.5mg,至10~25mg/周,病情控制后,逐渐减量,以5~7.5mg/周维持。治疗期间应观察药物对骨髓的影响。甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎多数是验性的,严格设计的随机对照研究并不多。②柳氮磺吡啶( sulphasalazine, SSZ):为治疗银屑病关节炎的二线药物。随机对照研究表明,柳氮磺吡啶每日2g治疗银屑病关节炎较安慰有效。然而,这种作用效果较小,且有44%的患者因副作用而不能耐受,且柳氮磺吡啶对中轴关节病变几乎无效。③环孢素( cyclosporine, CsA):有研究表明,环孢素对银屑病关节炎银屑病皮损和关节病变均有效, FDA已通过并将其应用于重症银屑病的治疗。需注意其毒性,尤其是毒性和压。④来氟米特( leflunomide):来氟米特可抑制非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫、淋巴因子分泌,抑制淋巴细胞再生、局部结缔组织增生、局部炎症及关节炎全身反应。有国际多中、随机、双盲、对照研究实,来氟米特治疗多关节炎型银屑病关节炎的安全性和有效性,对银屑病关节炎患者关节炎及皮损均有效。

2.生物制

随着银屑病关节炎发病机制的深入研究,发现淋巴细胞浸润与大量细胞因子、黏附分子之间的连锁放大效应,在银屑病皮损及关节炎中起着重要作用。有研究表明,肿坏死因子-α在银屑病及银屑病关节炎的发病中起着键作用,因此可通过阻断肿坏死因子-α来治疗银屑病及银屑病关节炎。前研究较多的用于治疗银屑病关节炎的肿坏死因子-α抑制有依那西普( etanercept)、英夫利西单抗( infliximab)和阿达木单抗( adalimumab) ,研究结果显示,用肿坏死因子-α抑制可很好地改善银屑病关节炎患者关节症状关节功能和生存质量,并显著延缓关节放射进展,同时可缓解银屑病的其他临床症状,如皮肤损害、端炎和指炎等,且患者的耐受性较好。前,依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗已被FDA批准用于银屑病关节炎的治疗,同时也是欧洲医药制品评估理事会批准的用于银屑病关节炎治疗的肿坏死因子拮抗,也是被大部分者认可的能够真正阻止关节结构破坏的药物。

3.糖皮质激素:不张全身使用,一面对关节炎无效,另一面可能加重皮损病变。对破坏或残毁的关节应考虑外科矫手术治疗。

4.外科治疗:对已出现关节和功能障碍者可采用关节术或关节置换术。

疾病预后

银屑病关节炎的病程常以发作和缓解为特征,是一种较良性的疾病,仅小部分患者(<5%)有侵蚀或畸关节炎。幼年起病、女性和关节炎急性发作,在重症关节炎患者更为常见。一项大规模的门诊观察表明,银屑病关节炎患者死亡率较一般人群高,女性平均死亡率是1.59%,男性是1.65%,总体死亡险增加65%。初次就诊前沉高于15mm/h、过多使用药物、放射线损害和无指甲病变与总体死亡率增高相

疾病预防

银屑病关节炎无有效的预防法,重在早期诊断和早期治疗,以免延误病情。一旦诊断了银屑病关节炎,应减少或避免加重因素。

疾病护理

银屑病关节炎患者应避免重体力劳动,理饮食,保养供给,避免肥胖,适当锻炼。用药过程中要密切监测病情变化,定期复查常规、功能。

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