狼疮肾炎

一、病史及症状

多见于中、青年女性，轻者为无症状蛋白尿（<2.5g/d）或血尿，无水肿 、高血压；多数病例可有蛋白尿、红白细胞尿、管型尿或呈肾病综合征表现，伴有浮肿、高血压或肾功能减退，夜尿增多较常见；少数病例起病急剧，肾功能迅速恶化。多数肾受累发生于发热、关节炎、皮疹等肾外表现之后，重型病例病变常迅速累及浆膜、心、肺、肝、造血器官和其它脏器组织，并伴相应的临床表现。约1/4的病人以肾脏损害为首发表现。对于生育年龄妇女有肾脏疾病时应常规检查与本病有关的免疫血清学指标。本病诊断大多参照美国风湿病学会1982年制定的系统性红斑狼疮诊断标准。

二、体检发现

急性期发热较常见；多数病人有贫血貌；面部蝶形红斑为特征性改变。可伴有关节红肿、脱发、皮疹、心脏杂音或心包积液、肝脾肿大、淋巴结肿大及不同程度浮肿或胸腹水等。

三、辅助检查

（一）尿常规检查可有不同程度的尿蛋白、镜下血尿、白细胞、红细胞及管型尿。

（二）多数有中度贫血，偶呈溶血性贫血、血白细胞下降，血小板多数少于100×109/L，血沉较快。

（三）免疫学检查：血清多种自身抗体阳性，γ-球蛋白显著增高，血循环免疫复合物阳性，低补体血症，尤其在活动期。血红斑狼疮细胞阳性，皮肤狼疮带试验阳性。

（四）重型活动性狼疮性肾炎伴有可逆性的Ccr不同程度下降、血尿素氮和肌酐升高、血白蛋白降低或肝功转氨酶增高；终末期狼疮性肾炎Ccr明显下降和血肌酐、尿素氮显著升高。

（五）影象学检查：B超示双肾增大提示急性病变；部分病人合并肝、脾肿大或心包炎。

（六）肾活检可了解病理类型、病变活动性和决定治疗方案。以肾脏损害为首发表现的系统性红斑狼疮，肾活检有助于确诊。

四、鉴别诊断

以肾病综合征起病而无明显系统性红斑狼疮表现者，应排除原发性肾病综合征；伴有肺出血者应与Goodpasture综合征及小血管炎鉴别。

狼疮性肾炎(Ipusnephretis,LN)是以肾脏损害为主要表现的系统性红斑狼疮（sys-temic lupus erythematosus,SLE）是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体并有明显的免疫紊乱的自身免疫性疾病。SLE患者约35%～90%有肾脏累及的临床表现，如蛋白尿、红白细胞尿，管型尿及肾小管和小球滤过功能的变化。肾脏受累表现与肾外器官受累有明显的肾病综合征或肾功能损害却无明显的多系统受累。根据一般病理检查，SLE时肾脏受累者约占90%，加上电子显微镜及免疫荧光检查，则几乎所有SLE均有程度不同的肾脏病变。肾脏病变直接影响LN的预后。

狼疮肾炎主要症状有三方面：

1、全身表现：间断发热；颧部红斑，由于形状似蝴蝶，又称蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；多个关节肿痛；发生癫痫或精神异常；手足遇冷变得苍白，温暖后转为紫红，继之恢复常色，又称雷诺氏现象。

2、肾脏表现：单纯性血尿或蛋白尿；血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压，即肾炎样表现；大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿，即肾病综合征样表现；血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退，呈急进性肾炎表现；慢性肾功能衰竭表现。生活中可表现为其中一种情况。

3、化验异常：血常规出现白细胞减少（ < 4.0×109/L），或贫血，或血小板减少（ <100× 109/L）；血沉快；补体 C3低；抗核抗体及自身抗体阳性。肾活检不仅有助于确诊狼疮肾炎，更能明确肾脏受损的严重程度，有利于判断病情和正确的治疗。

狼疮肾炎症状有时并不典型，仅有肾脏异常时，常被误诊为肾炎、肾病综合征或慢性肾衰，错过最佳治疗时机，病情不能得到及时改善，带来尿毒症、心衰或败血症等不良后果。因此早期诊断和早期治疗非常重要。对于女性肾病患者应自查是否存在上述全身症状，如果存在，应进一步做相应的化验检查。

一、狼疮性肾炎的治疗基于临床表现、实验室和肾活检资料。对于轻症系统性红斑

狼疮（如仅有皮疹、低热或关节症状等）和免疫血清学检查异常，若尿检正常、肾活检显示肾小球正常或轻微病变者，酌情用非甾体类抗炎药改善症状，一般无需用糖皮质激素或细胞毒药物，密切追踪病情变化；若尿检异常、肾活检显示肾小球局灶节段性系膜增生伴有节段性坏死、新月体形成及局灶性肾小球硬化者，用中、小剂量糖皮质激素（如强的松20～40mg/d），酌情加用细胞毒药物或雷公藤制剂。

二、重型系统性红斑狼疮（如高热、关节痛、无力和/或病变迅速累及浆膜、心、肺、肝、造血器官和其它脏器组织）伴急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，肾活检显示弥漫增生性肾小球肾炎或新月体性肾炎，肾功能进行性减退时，应给予标准激素治疗加CTX冲击治疗；或甲基强的松龙冲击治疗，每日1.0g，静点3～5日为一疗程，继以中等剂量的强的松维持，必要时7～10天后可重复一次，一般不超过3个疗程。当上述方法效果欠佳或病情较重时，可考虑血浆置换疗法；不能用CTX者可试用环胞霉素A、霉酚酸酯等。伴有急性严重肾功能不全、严重高血容量、心力衰竭时应紧急透析，使其渡过危险期，为药物治疗创造条件和争得时间。

三、表现为无症状蛋白尿（尿蛋白>2g/24h）者可用糖皮质激素，酌情加用细胞毒药物，雷公藤制剂与强的松合用亦有一定疗效；表现为无症状血尿者，可用雷公藤制剂（常规剂量或双倍剂量）或CTX治疗。有条件者最好根据肾脏病理类型选择用药。

四、呈肾病综合征者，但尿中红细胞不多，肾功能稳定，或肾活检显示膜型狼疮性 肾炎，应首选强的松0.8～1.0mg/kg.d，若2～4周后效果不佳时，加用CTX，若伴有肾功能减退，严重高血压，肾活检显示肾小球增生明显或发生病理类型转变时，则应给予标准激素治疗加CTX冲击治疗。

五、对于固定不变的蛋白尿而无系统性红斑狼疮表现者、或氮质血症而肾脏病理以

慢性病变为主者，一般不要长期用强的松和细胞毒类药物治疗。

六、终末期狼疮性肾炎按慢性肾衰处理。

七、 一般治疗：包括休息、饮食、利尿、降血压、抗凝和防治各种并发症等，应根

据患者的病情参考原发性肾小球疾病的治疗。

八、中医中药辨证施治可提高疗效、减少症状和减少西药的副作用。

狼疮肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎。一般认为 ,肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者 ,可用抗疟药、乙酰水杨酸或非甾体类抗炎药等治疗 ,可同时加用小剂量肾上腺皮质激素口服。膜型狼疮肾炎多用激素加细胞毒性药物治疗 ,但要注意尿蛋白不易阴转 ,且有药物的不良反应。下面就狼疮肾炎的药物治疗做一简介。

抗疟药抗疟药物具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 ,对系统性红斑狼疮 (ＳＬＥ)的皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎可作为一种安全有效的药物 ,与激素联用可减少激素的用量 ,并可降低用激素引起的高胆固醇血症 ,临床应用羟氯喹可减轻肾损害。

激素激素是治疗狼疮肾炎的首选药物。一般用标准疗程的泼尼松治疗狼疮肾炎 ,即开始治疗阶段每日 1～ 1. 5毫克 /千克 ,每日晨顿服 , 8周后开始减量 ,每周减为原用量的 10%,减至小剂量每日 0. 5毫克 /千克时改隔日早晨顿服 ,视情况维持一段时间后 ,继续减量至维持量 ,即隔日早晨服0. 4毫克 /千克。对于暴发型ＳＬＥ或出现急性肾衰者 ,可先给予甲泼尼松 0. 5～ 1. 0克加入生理盐水中静脉滴注 ,冲击治疗 3日 ,再改为标准疗程泼尼松口服。

细胞毒性药物近年临床实践表明 ,细胞毒性药物联合激素治疗狼疮肾炎较单纯应用激素治疗效果要好 ,常用细胞毒性药物有如下四种。

环磷酰胺美国研究资料表明 ,狼疮肾炎用激素加环磷酰胺治疗对保存肾功能、减少肾脏死亡比单纯用激素治疗效果更明显。肾活检显示 ,激素加环磷酰胺治疗的患者 ,肾脏狼疮活动性指数和慢性指数均低于单纯用激素的患者。对激素治疗失败者加用环磷酰胺也能有效。国外环磷酰胺静脉冲击疗法多采用每次 0. 75～ 1. 0毫克 /米 2,每月 1次 ,用 6次后改为每 3个月 1次 ,共治疗两年 ,同时口服小剂量泼尼松。国内采用在标准激素治疗的同时 ,给予环磷酰胺 8毫克～ 12毫克 /千克加入生理盐水中静滴或静注 ,连用两日 ,每隔 2～ 4周冲击 1次 ,直至病情稳定 1～ 2年后可考虑停止环磷酰胺冲击治疗。环磷酰胺约有 20%从肾脏代谢 ,故而当患者内生肌酐清除率 (Ｃｃｒ)小于 30毫升 /分钟时 ,应适当减量。

硫唑嘌呤本品有免疫抑制作用 ,能直接抑制Ｂ细胞功能 ,耗竭Ｔ细胞 ,并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积 ,还有非特异性抗炎作用。对于狼疮肾炎患者 ,近年主张应用环磷酰胺冲击治疗 6～ 8次后改为口服硫唑嘌呤 ,待病情稳定再予撤药。长期应用常规剂量 (每日 2～ 2. 5毫克 /千克 )硫唑嘌呤 ,不良反应少见。有资料显示 ,激素加口服硫唑嘌呤治疗与激素加静脉注射环磷酰胺治疗具有相同疗效 ,且不良反应更少。

霉酚酸酯为新一代免疫抑制剂 ,选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径 ,抑制Ｔ淋巴细胞和Ｂ淋巴细胞增殖 ,抑制抗体生成 ;还可阻断细胞表面黏附分子合成 ,抑制血管平滑肌细胞增殖。国内 19 9 8年报道用霉酚酸酯治疗 17例难治性ＩＶ型狼疮肾炎患者 3～ 9个月 ,患者蛋白尿明显改善 ,重复肾活检显示 ,肾小球活动性病变显著减轻。本药用量为 0. 5～ 1. 5克/天 ,分 2～ 3次口服 ,不良反应轻 ,肝、肾毒性小 ,无骨髓抑制作用 ,但用药期间需注意血象改变及防止感染发生。由于价格昂贵 ,此药不宜做一线治疗药物。

其他治疗静脉注射大剂量免疫球蛋白 ,对某些重症狼疮肾炎患者 ,体质极弱、肝功能差、白细胞减少、血小板低下、忌用环磷酰胺及激素者 ,并发全身性严重感染者 ,ＳＬＥ合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者 ,是一种强有力的辅助治疗措施 ,多为每日 0. 4克 /千克 ,连用 3～ 5日为 1疗程 , 1个月后可重复。其他还有血浆置换与免疫吸附法、造血干细胞移植、全身淋巴结放射治疗以及补体抑制药、Ｔ淋巴细胞 -Ｂ淋巴细胞共刺激信号抑制药、抗凝药、雄激素、中药等治疗方法。

2022年2月10日，全球首款用于治疗狼疮肾炎的生物制剂倍力腾获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，与常规治疗联合用于活动性狼疮肾炎（LN）成人患者。

1、早期可以口服激素为主加辅助药物。

2、标准量激素无效可改用激素冲击疗法。

3、标准量激素加硫唑嘌呤加雷公藤片。

4、有感染者加用抗生素。

5、血浆置换或透析疗法。

6、肾移植。

7、有条件者应当肾活检，在病理基础上指导用药。

很多狼疮性肾炎患者由于出现大量的蛋白尿被错误的诊断为普通肾炎，不能进行正确的治疗，带来严重后果。

肾脏是红斑狼疮最易侵害的器官，狼疮性肾炎也是临床医学专家研究最多的问题。狼疮性肾炎是由于免疫复合物在肾脏内沉积造成了对肾脏的损害，它和一般的肾炎不同点是常可以在血中找到自身抗体，其中最主要的抗体是抗双链DNA抗体，本抗体与肾脏的损害有着十分密切的关系，在电子显微镜和免疫荧光显微镜下，我们可以看到肾脏里有大量的免疫复合物沉积。

为了正确区别狼疮性肾炎的不同类型，1982年世界卫生组织(WHO)给狼疮性肾炎进行了分型：

I型：微小病变型。病理检查正常，镜检有少量蛋白尿，预后好。

II型：系膜增生型。病变局限在肾小球系膜区，预后也较好。

III型：局灶增殖型。病变局限在肾小球的部分组织，经过积极治疗，预后也较好，但病情较前两型略重。

IV型：弥漫增殖型。整个肾小球都有病变，过去预后较差，现在有了激素、环磷酰胺等药物，5年存活率达到80%。

VI型：病变在肾小球基底膜，可有蛋白尿，高脂血症，经治疗预后相对较好。

VII型：硬化型，整个肾小球硬化成一个纤维网状，肾功能差，无法恢复，此时用药要防止药物的副作用对机体的损害。病人往往需要借助透析疗法，才能生存。

系统性红斑狼疮90％以上见于女性，凡青、中年女性患者有肾脏疾病表现，伴有多系统病变，特别是发烧，关节炎，皮疹，血沉显著增高者，均应怀疑狼疮性肾炎，并应做常规检查和与红斑狼疮有关的免疫血清学化验，以明确诊断。

狼疮性肾炎患者的注意事项：

(1)饮食：狼疮肾炎患者应摄取足够的营养，如蛋白质、维生素、矿物质，以清淡为宜。水份、盐份宜作适度限制。避免大量的烟、酒或刺激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。

(2)运动：运动可以促进血液循环，增进心肺功能，保持肌肉、骨骼的韧性，对任何人都有助益，狼疮病人自不例外.(散步.气功)不要过度疲劳.但关节发炎则不适宜活动。

(3)避免日晒: 狼疮病人对阳光敏感，是紫外线的β波长所造成的，应尽量避免日照。

(4)预防感染：患者因病情的影响或类固醇或免疫抑制剂的副作用影响，免疫能力普遍下降，非常容易受到细菌侵犯，而引起各器官的感染。常见的有呼吸道感染、泌尿道感染、肠胃道感染、及伤口的感染等问题。

(5)调整情绪：患者在突然的情境下被诊断为狼疮，对精神上是一个沉重的打击,往往情绪低落，焦虑、忧郁、气愤、罪过、否认、忧郁等情况接钟而来。但情绪和疾病有着密不可分、相互影响的关系。患者就面临着身体与心理的挑战。要打赢这场战争，保持心情的愉快，有助于病情的改善。同时亲朋好友要给予关爱和支持。

狼疮性肾炎的预后与下列因素有关：

①年轻男性发生肾衰的危险性高；

②氮质血症缓慢进展预示慢性不可逆肾衰的来临，而肾功能迅速恶化，表示存在活动性或潜在可逆性；

③持续低补体血症对狼疮肾炎发生慢性肾衰有一定参考价值；

④及时控制系统性红斑狼疮活动可明显改善狼疮性肾炎预后；

⑤肾活检标本慢性指数与慢性肾衰有等级相关。

总的来说，系统性红斑狼疮的预后近年来有所改善，这与及时发现轻型病例、激素和细胞毒药物，中医中药为主的中西医结合合理治疗有关。狼疮性肾炎属局灶增生性者5年存活率大于75%～80%，但有很大个体差异性；属膜性肾炎者，5年存活率约85%；弥漫增生性者5年存活率大于80%，10年存活率大于60%。狼疮性肾炎的死亡原因除肾衰外，主要为狼疮性脑病及并发感染。