干燥综合征
疾病病因
常见病因
1、遗传因素
近年研究，SS患者主要组织相容性复合体基因频率增高，HLA-B8，DR3和DRw52基因阳性率显著高于正常人群，SS患者的亲属患该病的危险性高于正常人群。原发性和继发性SS患者的HLA抗原显示出不同频率，国内原发性SS患者多为HLA-DR3遗传素质，继发性患者与HLA-DR4密切相关。
2、感染因素
易感人群在感染某些病毒如EB病毒、逆转录病毒和丙型肝炎病毒后，可以诱发自身免疫反应，进而导致SS的发生。
临床分类
流行病学
传染性
无传染性。
发病率
据估测中国原发性干燥综合征的患病率为0.29%~0.77%，老年人的患病率为2%~4.8%。
好发人群
1、pSS女性多见，男女比为1：9~1：10。
2、pSS在任何年龄均可发病，好发年龄为30~60岁。
疾病症状
起病多隐匿，临床表现多样，主要与被破坏腺体的外分泌功能减退有关，患者可表现为口干、眼干、舌干、皮肤干燥以及肌肉疼痛、干咳、腹泻、贫血等症状。
典型症状
1、局部表现
①口干：近80%的病人主诉口干，轻者仅为唾液粘稠感，易被忽视；严重者需频频饮水，进食固体食物需以水送下。
②猖獗性龋齿：牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是该病的特征之一。
③唾液腺炎：以腮腺受累最常见，约50%的病人有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，可自行消退，持续肿大者应警惕恶性淋巴瘤的可能。少数病人有颌下腺、舌下腺肿大。
④舌：表现为舌痛，舌面干、裂、潮红，舌乳头萎缩，呈“镜面舌”样改变。
因泪液分泌减少而出现眼干涩、眼红、异物感、磨砂感、少泪、视物模糊等症状，部分病人可因泪腺肿大表现为眼睑肿胀，角膜干燥严重者可致角膜溃疡，但穿孔失明者少见。
2、系统表现
可出现全身症状，如乏力、低热等，约2/3的病人出现其他外分泌腺体和系统损害。
（1）皮肤黏膜
皮肤汗腺萎缩，表皮干燥、瘙痒，甚至萎缩；约1/4的病人出现皮疹，特征性的为高出皮面的紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小、边界清楚的丘疹，压之不褪色，分批出现，反复发作者可遗留色素沉着。还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑等。
多数患者有关节痛，多不严重，多数可自行缓解，发生关节破坏者极少。部分病人可有肌肉疼痛等肌炎表现。
（3）肾
30%~50%的病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管酸中毒引起的周期性低钾性麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及肾性骨病。亦可表现为多饮、多尿肾性尿崩症。
（4）呼吸系统
上、下呼吸系统均可受累，表现为鼻干、嗅觉下降、干燥性咽喉炎、干燥性气管/支气管炎，引起干咳，小气道受累者可出现呼吸困难。
（5）消化系统
因黏膜层外分泌腺体破坏出现食管黏膜萎缩、萎缩性胃炎、慢性腹泻等非特异症状。肝脏损害临床上可无相关症状，部分病人并发免疫性肝病，以原发性胆汁性胆管炎多见。部分病人出现亚临床胰腺炎，导致慢性胰腺炎者亦非罕见。
（6）神经系统
周围和中枢神经系统均可累及，以周围神经损害多见。周围神经病变主要累及感觉神经纤维，表现为对称性周围神经病和多表现为对称性周围神经病和多发性单神经炎，常有下肢麻痹、疼痛。常与高球蛋白血症相关。中枢神经的各个水平都可出现病变，并且可同时累及多个部位，因此临床表现多样，如单发或多发颅神经炎、偏瘫、偏盲、癫痫、精神意识障碍、多发性硬化样病变、严重的认知障碍和老年痴呆样病变等。
（7）血液系统
可出现白细胞减少和（或）血小板减少，部分患者有正细胞正色素性贫血。淋巴瘤是该病的特点之一，pSS病人发生淋巴瘤的危险较普通人群高近40倍，多为大B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤。当出现腮腺、脾脏、淋巴结的持续肿大，并有咳嗽、呼吸困难、单侧的肺部肿块以及持续性的雷诺现象（在受到寒冷刺激、情绪激动等情况下发生的手指皮色间歇性改变）时，须警惕淋巴瘤。
（8）甲状腺疾病
（9）其他
声带腺体分泌减少可出现声音嘶哑；女性患者可有外阴和阴道干燥、萎缩，有时伴烧灼感，可有外阴溃疡，易继发阴道念珠菌病。
并发症
疾病检查
预计检查
就诊时医生首先会要求进行血常规等常规检查，之后为明确诊断及了解病情，可能还会要求进行自身抗体检查、泪腺功能检测、涎腺功能测定、唇腺活检等检查。
实验室检查
1、血常规等常规检查
（2）16%的病人出现白细胞减低，13%的病人出现血小板减少。
（3）通过氯化铵负荷试验可发现约50%的病人有亚临床肾小管酸中毒。
（4）60%~70%病人血沉增快、C反应蛋白增高。
2、自身抗体检查
（1）即使在无关节症状者RF阳性率也可75%以上，多见于继发性SS伴高丙种球蛋白血症者中。
（2）ANA阳性占50%~80%，常见核型为颗粒型，偶见核仁型。
（3）抗SS-A和SS-B抗体分别见于约80%和50%患者。由于抗SSA抗体可出现于其他疾病，抗SSB抗体对诊断更具意义。当二者均为阳性时，应首先考虑SS的可能。
（4）免疫球蛋白以IgG最明显，亦可有IgA和IgM增高。
（5）抗胃壁细胞抗体30%阳性。
（6）抗人球蛋白试验（Coombs试验）10%阳性。
（7）多数患者血清循环免疫复合物增高，当发生淋巴瘤时，高球蛋白血症可转为正常或减低，多克隆性可转为单克隆性。
3、泪腺功能检测
（1）Schirmer试验：将5mmX35mm长的滤纸一端折成直角，消毒后放人结膜囊内，滤纸浸湿长度正常为15mm/5min，≤5mm/5min则为阳性。
（2）泪膜破裂时间（BUT试验）：<10秒为不正常。
（3）角膜染色指数：用2%荧光素或1%孟加拉红做角膜活体染色，可使无泪膜形成的角膜区着色，在裂隙灯下检查染色斑点的强度及形态，若≥4为阳性（Van Bijsterveld计分法）。
4、涎腺功能测定
（1）唾液流率：每日9：00~11：00进行唾液采样，受检前2h禁食、禁水、禁烟，禁止刷牙和使用口腔清洗剂。受检者端坐前倾，于吞咽后开始积存新的唾液，禁止说话、吞咽和想象进食。使涎液被动流入标准量筒，计时15min。未经刺激唾液流量>0.5ml/min为正常，≤0.1ml/min为阳性。
（2）腮腺造影：观察碘油的分布和停留时间，明确腮腺及其导管的形态。
（3）涎腺放射性核素扫描：观察99mTc化合物的摄取、浓缩和排泄能力。
可见白细胞少于50个/mm2，寡克隆带，IgG指数在超过50%的pSS患者中升高。
影像学检查
头颅核磁共振可有T2相和FLAIR相异常信号。
病理检查
1、唇腺活检
凡唇腺组织中淋巴细胞聚集≥50个即为1个灶，每4mm2唾液腺组织中有≥1个灶，则为组织病理学检查阳性，可作为诊断依据。
2、腓肠神经活检
其他检查
疾病诊断
诊断原则
诊断有赖于干燥性角结膜炎和口干燥症检测、血清抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性唇腺组织病理学检查有灶性淋巴细胞浸润。唇腺活检的组织病理学检查阳性可作为诊断依据。
诊断依据
现多采用2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准，此标准经中国验证，其特异性为98%，敏感性为87%。但必须除外头、颈、面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酰胆碱药物的使用（如阿托品、茛菪碱、溴丙胺太林颠茄等）。
（一）原发性SS
无任何潜在疾病的情况下，符合下述①或②之一的则可诊断：
①符合分类标准4条或4条以上，但必须含有条目4（组织学检查）和（或）条目6（自身抗体）。
②条目3、4、5、6四条中任三条阳性。
（二）继发性SS
患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），且符合的1和2中任一条，同时符合条目3、4、5中任两条。
以下内容为分类/诊断标准：
（1）每日口干持续3个月以上；
（2）成年后腮腺反复或持续肿大；
（3）吞咽干性食物时需用水帮助。
2、眼部症状：3项中有1项或1项以上
（2）有反复砂子进眼或砂磨感觉；
（3）每日需用人工泪液3次或3次以上。
3、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性
（1）Schirmer试验（+）（≤5mm/5min）；
（2）角膜染色（+）（≥4，Van Bijsterveld计分法）；
5、涎腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性
（1）唾液流率（+）（≤1.5ml/15min）；
（2）腮腺造影（+）；
（3）涎腺放射性核素检查（+）。
6、自身抗体：抗SSA或抗SSB（+）（双扩散法）
上诉2012分类标准过于复杂，近期较为推崇的是2012年由美国风湿病学院颁布的pSS分类标准。
（三）疑似患者若满足以下2项即可诊断为pSS：
①血清抗SSA/Ro抗体和/或抗SSB/La抗体阳性，或类风湿因子阳性和抗核抗体滴度≥1：320；
②下唇腺活检示局灶性淋巴细胞性涎腺炎，淋巴细胞灶≥1；
③有干燥性角结膜炎，角膜染色积分≥3（目前未每日使用治疗青光眼的滴眼液；过去5年未进行过角膜手术或眼睑的美容手术）。
需同时排除头颈部放疗史、丙肝病毒感染、获得性免疫缺陷综合征、结节病、淀粉样变、移植物抗宿主病及IgG4相关疾病。该标准没有纳入口眼干燥的症状，且第一条的分类效能不足，虽有利于早期诊断，使敏感性增加，但特异性下降，还需进一步完善。
鉴别诊断
好发于青年女性，常伴发热、面部蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节肿痛，血尿、蛋白尿常见，血清学检查有特征性的抗dsDNA抗体、抗Sm抗体和低补体血症；出现明显口眼干症状、肾小管酸中毒者少见。
以对称性多关节肿痛、晨僵为突出特点，除类风湿因子阳性外，还会检测到特异性较高的抗CCP抗体，关节病变是进展性的，X线检查能看到关节破坏，晚期可出现特征性的关节畸形；而pSS病人的关节症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节破坏、畸形和功能受限。
4、丙型肝炎病毒感染
可以引起口干、眼干症状，一些病人会出现下肢紫癜和血清冷球蛋白，易与pSS混淆。但血清抗丙型肝炎抗体阳性、抗SSA/SSB抗体阴性可鉴别。
治疗护理
疾病治疗
治疗原则
该病尚无根治方法，主要目标是改善症状，控制和延缓因免疫反应引起的组织器官损害和防治继发感染。没有内脏损害者以对症治疗为主，有内脏损害者则需进行免疫抑制治疗。
药物治疗
1、糖皮质激素
对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板减低、肌炎等要给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素剂量应根据病情轻重决定。长期应用激素注意防止骨质疏松症，适量补充钙剂。
2、免疫抑制剂
对于病情进展迅速者可激素合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
3、生物制剂
利妥昔单抗（美罗华，抗CD20单克隆抗体）最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗，进行B细胞清除治疗可以改善SS病情，对SS常规治疗效果不佳的患者，且对于有严重的关节炎、血细胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤者均有较好的疗效。
4、其他
（1）羟基氯喹可以降低SS患者免疫球蛋白水平,在一些研究中也可以改善涎腺功能。根据目前的临床资料，当患者除口、眼干的症状外，还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时，羟氯喹是一个合理的治疗选择。
（4）使用毛果芸香碱和西维美林可刺激残存唾液腺分泌，减轻口干症状；此外，环戊硫酮片、溴己新片和盐酸氨溴索片等也能促进唾液腺分泌。
（5）关节肌肉疼痛可以使用非甾体类抗炎药，滑膜炎时加用羟氯喹，难治性关节炎可以考虑使用甲氨蝶呤、来氟米特。
（6）存在急性低钾血症者，应进行静脉补钾，平稳后改口服钾盐片；有的病人需终身服用，以防低血钾再次发生。
（7）口干时可采用人工唾液，如羧甲基纤维素、黏液素、聚丙烯酸或黄胶原等成分的多种人工唾液制剂。缺点是作用时间短，口感较差。长效口腔滋润凝胶制剂是胶状物，可延长作用时间，建议夜间使用。
（8）口腔继发真菌感染时，可将外用制霉菌素片溶于生理盐水中漱口；或给1%~4%碳酸氢钠溶液漱口；感染严重者给予氟康唑口服。
相关药品
环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗、羟基氯喹、熊脱氧胆酸、人工泪液、果芸香碱、西维美林、环戊硫酮、溴己新、盐酸氨溴索、羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、羧甲基纤维素、黏液素、聚丙烯酸、黄胶原、制霉菌素片、碳酸氢钠、氟康唑
手术治疗
对于干眼症，必要时可进行泪点栓塞、睑缘融合术、睑球粘连矫正、自体黏膜移植等。
中医治疗
疾病预后
一般预后
病变仅局限于唾液腺、泪腺、皮肤黏膜等外分泌腺体者预后良好。出现肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差。
危害性
如治疗不及时，病情可恶化甚至危及生命。
治愈性
经积极有效治疗，大多可以控制病情。
根治性
无法根治。
复发性
有内脏损害者，在停止治疗后可复发。
日常护理
日常中家属应多关心患者，缓解患者可能产生的不良情绪；患者在用药时应谨遵医嘱；注意保持室内适宜的温湿度，注意个人卫生，戒烟；治疗一段时间后应定时复查，及时了解病情变化。
心理护理
该病常因病变累及多系统而影响患者的生活、学习、社交等，患者易出现不良心理反应。家属应多与患者交谈，表达对患者的关心，缓解患者的不良情绪，使患者积极配合治疗及护理。在疼痛发作时，患者可通过听音乐、看电影等方式分散注意力，尽量避免疾患对情绪造成的不良影响。
用药护理
1、遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物使用剂量。
3、应用糖皮质激素不可突然减量、停药，以防止“反跳"现象发生。
生活管理
1、维持室内良好的温度和湿度，空气干燥时可使用加湿器来保持空气湿度。
2、养成良好的生活习惯，勤换内衣裤、床单、被褥，保护皮肤的清洁、干净。
4、保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，勤漱口，以减少龋齿和继发口腔感染的可能。
5、注意保护眼睛，外出时可戴防护性眼镜，防止眼部感染。
6、避免直视阳光或长时间阅读。
7、避免对皮肤过度骚抓，勤剪指甲，避免抓破皮肤。
8、对汗腺受累引起皮肤干燥者，禁用碱性肥皂，选用中性清洁剂。
9、患者在洗澡后不要把身体完全擦干，轻轻吸干身上水分，保持皮肤一定的湿度，可再涂上一层保湿剂或者护体霜。
10、可以用热水浸泡关节疼痛部位，以松弛肌肉、改善循环，减轻疼痛。
饮食调理
科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。
饮食建议
1、饮食应以软食为主，进食清淡、高热量、含丰富维生素、易消化的食物。
饮食禁忌
1、忌食辛辣及过热、过冷、过酸等刺激性食物。
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