洋葱假单胞菌肺炎

洋葱假单胞菌肺炎(pseudomonas cepacia pneumonia)是洋葱假单胞(pseudomonas cepacia)引起的肺部感染，主要见于免疫机制严重受损的患者(如血液病、恶性肿瘤)和囊性纤维化病人，大部分病情进行性加重，并且洋葱假单胞菌对大多数抗生素耐药，预后较差。　　

(一)发病原因

本菌为非荧光假单胞菌之一，广泛生长于外界环境，首先是作为可引起洋葱头腐烂的植物病原菌被发现，本菌过去被称为金假单胞菌(pseudomonas kingii)，杂食假单胞菌(pseudomonas multivoranse)和EO-1群，根据核酸同源性，洋葱假单胞菌和鼻疽假单胞菌(Pseudomonas mallei)，假鼻疽假单胞菌(pseudomonas pseudomallei)和皮假单胞菌(pseudomonas pickettii)关系较近，而和常见的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa)关系较远。

本菌为单端丛毛菌，是专性需氧，非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌，菌体较长，有染色不匀颗粒，苏丹黑染色现深黑颗粒，在普通琼脂培养基37℃生长良好，5℃不生长，41℃生长不定，绝大多数菌株能在麦康凯培养基上生长，菌落不透明，本菌在生长过程中可产生荧光色素，即在紫外光下呈现紫色荧光，一些菌株呈现灰白色，另一些菌株先黄随后形成紫红色素，这是一种吩噻类色素，一个菌株可能产生一种或几种色素，从临床标本新分离出来的菌株常无色素产生，对麦芽糖，乳糖氧化分解，精氨酸水解阴性，不还原硝酸盐，产生赖氨酸脱羧酶，其他生物学特性与绿脓杆菌相似，本菌不水解淀粉，此可与类鼻疽杆菌区别。

本菌在营养缺乏状况下仍能繁殖，它能利用许多物质生长，从简单的盐如醋酸铵到复杂的有机分子如2，4，5-三氯苯氧乙酸(一种除莠剂)，甚至利用青霉素G作为营养物质，本菌在医院环境中常污染自来水，雾化吸入器，体温计等。

能在多种消毒剂中生存，如季铵氯苄烷胺(洁尔灭)，洗必泰和聚烯吡酮碘，并由此引起洋葱假单胞菌院内感染流行，可导致心内膜炎，败血症，术后和烧伤创口感染，腹膜炎，骨髓炎，关节炎，脑膜炎，肺炎，肺脓肿，因此可在这些患者的血液，尿液，脓液，胸腔积液和支气管肺泡灌洗液中检出本菌，本菌极强的繁殖生长能力和对现在使用的许多消毒剂，防腐剂有抵抗力，使得它成为较难治疗的院内感染病原。

某些洋葱假单胞菌菌株比其他菌株更具有传染性和致病力，个别菌株与大部分新发生的感染有关，不同地区发生的感染也与个别菌株有关。

(二)发病机制

洋葱假单胞菌为机会致病菌，对健康人体和动物致病力较低，动物试验表明：白细胞缺乏的大鼠吸入一定量的洋葱假单胞菌可引起洋葱假单胞菌肺炎;而健康大鼠吸入的细菌立即通过黏膜纤毛系统以及局部的杀菌作用清除，不引起肺炎，在免疫机制严重受损和(或)晚期囊性纤维化患者，洋葱假单胞菌通过已污染的雾化吸入器，肺功能仪，呼吸机等直接进入呼吸道，尤其在气管插管或气管切开的病人，细菌绕开黏膜纤毛系统，直接进入下呼吸道，引起感染，部分病人的鼻窦可能有洋葱假单胞菌生长，以至形成吸入性肺炎。

大部分菌株产蛋白酶(明胶酶)和脂酶，细菌可能通过释放毒素和酶直接破坏肺组织，引起坏死性或其他类型肺炎，肺脓肿等;部分菌株能合成吩嗪色素，该色素能阻滞淋巴细胞增生，部分病人还有免疫复合物形成参与组织破坏，如合并铜绿假单胞菌感染，可能和铜绿假单胞菌有协同作用。

洋葱假单胞菌肺炎有3类临床表现：

①长期无症状带菌；

②数月内进行性恶化，反复高热，体重进行性减轻，反复住院；

③急剧致命的病情恶化，短期内死亡，女性病人临床症状常较男性严重且预后更差，典型的临床过程为严重细菌感染，表现为反复或持续的高热，进行性消瘦，肺功能急剧下降，常合并其他严重疾病(如恶性肿瘤，囊性纤维化)，少数病人可能有菌血症，洋葱假单胞菌性肺炎患者肺功能下降比铜绿假单胞菌性肺炎严重。

1.细菌学检验

不同的菌株或核糖分型有不同的致病力，核糖分型对囊性纤维化患者进行肺移植术前评价其感染的相对危险性是有用的。

根据病情需要，可采取痰液，支气管肺泡灌洗液，胸腔脓液，血液，腹水，尿等标本，血液标本必须先进行增菌培养后分离培养，其他标本可直接画线接种血琼脂和麦康凯琼脂平板，根据其在血琼脂或麦康凯琼脂平板上的菌落特征，形态，染色，结合进一步的生化反应试验进行鉴定，在常规痰培养基上，洋葱假单胞菌生长缓慢，菌落形态多种多样，铜绿假单胞菌和洋葱假单胞菌共生时，前者生长速度明显超过后者，所以易和铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌混淆，本菌的培养还可采用选择性培养基，如多粘霉素-羧噻吩青霉素PC培养基。

现已成功地应用种系特异的聚合酶链反应(PCR)和DNA杂交技术区别洋葱假单胞菌和铜绿假单胞菌，痰制备，PCR，DNA杂交过程能在一天内完成，次日即可看到放射自显影结果。

洋葱假单胞菌分型方法有：质粒分析，通过脉冲场凝胶电泳(PFGE)比较DNA指纹类型核糖分型，细菌素分型，血清分型，生化试验，结合表型分析通过PFGE获得DNA指纹，线粒体DNA限制性酶切片段类型分析，细胞外产物类型分析等，有研究发现洋葱假单胞菌分离菌株的表现型多变，在一定时间内从一个病人身上分离到的细菌菌落外观，抗生素敏感性，色素产物均不一样，核糖分型可区分一个菌落衍生的所有分离菌，表现型的多样性可能为不同基因表达的结果。

2.外周血

白细胞增高，血沉加快，C-反应蛋白增多。

3.X线表现：

肺实质浸润常为肺叶性，偶有广泛性改变，可有空洞形成，肺功能FEV1，FEV1/FVC进行性下降。

在免疫功能严重受损和(或)囊性纤维化病人，反复或持续高热，进行性体重减轻，肺功能急剧下降，胸部X线表现为肺实质浸润，痰培养连续2次以上阳性(培养基上仅有或主要为洋葱假单胞菌)，即可诊断为洋葱假单胞菌肺炎，支气管肺泡灌洗液培养阳性亦有助于诊断。

该病主要与铜绿假单胞菌肺炎鉴别，主要依靠痰培养结果，有时为两种细菌合并感染，铜绿假单胞菌肺炎合并菌血症罕见。

洋葱假单胞菌天然对常用的大多数抗生素耐药。它对第一代和第二代头孢菌素及传统的抗假单胞菌青霉素，如替卡西林(ticarcillin)耐药。最近一研究提示：从37例洋葱假单胞菌肺炎呼吸道中培养出的细菌体外药敏试验均对下列抗生素耐药：哌拉西林(piperacillin)，头孢替安(cefotiam)，头孢哌酮/舒巴坦，拉氧头孢(latamoxef)，阿米卡星(amikacin)，妥布霉素(tobramycin)，氧氟沙星(ofloxacin)，亚胺配南(伊米配能,imipenem)，头孢唑南。头孢他啶(头孢噻甲羧肟)对84.7%的菌株有效，米诺环素(minocycline)对63.5%的菌株有效。另一研究则提示：早期选择性静脉应用妥布霉素、头孢他啶(头孢噻甲羧肟)、氯霉素、磺胺甲?唑可能有效，亦可雾化吸入妥布霉素。晚近研制的新药美罗培南(meropenem)和喹诺酮类药物PD127391可能成为新的抗洋葱假单胞菌药物。 　　

也有专家指出：尽管洋葱假单胞菌体外药敏试验对大多数抗生素耐药，联合化疗(如氨基甙类抗生素和β-内酰胺类抗生素合用)仍可能有效。这是因为：第1，体外抗生素敏感性不能代表肺内炎症反应时的内环境情况。换句话说，体内反应可能是抗生素的综合作用。第2，现在用于洋葱假单胞菌的抗生素敏感试验可能不适当，该菌比铜绿假单胞菌生长慢，30℃时易生长。也可能洋葱假单胞菌的大量生长会影响其他菌的辨别，如金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。