类鼻疽

类鼻疽是由类鼻疽伯克式菌所感染的疾病，是人畜共有的传染病，但人不会将此细菌传染给其他人或动物，动物也不会传给人或动物，主要以东南亚、大洋洲北部等热带地区为主要流行区域。类鼻疽病主要的传染途径，是由于皮肤伤口接触到收病原菌污染的土壤或水，但也可能经由吸入、食入受污染的土壤或水，或吸入受污染的尘土而受感染。类鼻疽主要侵犯的器官是肺部，常造成肺炎、肺部空洞，也可能侵犯肝、脾、肾、皮肤等器官，其临床症状表现差异很大，从不显性感染到致命率极高的败血病都有可能；其他的临床症状包括恶寒、发热、咳嗽、血痰、下痢、出血斑等。

发病原因

该病病原体为类鼻疽伯克霍尔德菌（urkholderia pseudomallei）本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光确定。因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌，血清学上又有明显交叉，当时将其命名为类鼻疽杆菌（seudomonas psedomallei）1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌（hitmore’s baciilus）于1957年易属，改名为类鼻疽假单胞菌。1993年国际上根据其新发现的生物学特性，将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌。因国内广泛使用类鼻疽杆菌，所以本节仍用此简称。类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌，长1～2μm，宽0.5～0.8μm，多单在，偶成对或丛集，不形成荚膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛，故运动活泼。普通染色常见两极浓染，用感染脏器样品制备的压印片染色时，可见菌体周围有不着色的白圈，即所谓伪荚膜。本菌为需氧菌，能在普通培养基上生长良好，加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h，形成正圆形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后变为粗糙型，表面出现蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味。本菌生化反应特性活泼，能分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，产酸不产气，但不分解左旋木糖。其与鼻疽伯克霍尔德菌的鉴别见表1。

该菌含有两种主要抗原，一为特异性耐热多糖抗原，另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原;其次还有鞭毛抗原。根据其不耐热抗原的有无，又可分为两个血清型：Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原，主要分布于亚洲地区;Ⅱ型菌只有耐热抗原，主要分布于澳大利亚和非洲地区。类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强，在粪便中存活27天，尿液中17天，腐败尸体中8天，在水和土壤中可存活1年以上。在自来水中也可存活28～44天，据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活。加热56℃，10min可将其杀死，各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想。一般选用5%的氯胺T（hloramines-T）为常规的消毒剂。

发病机制

类鼻疽杆菌具有几种毒力：一为不耐热的外毒素，包括坏死性毒素与致死性毒素;二为耐热的内毒素及几种组织溶解酶，这些毒力在发病中的真正作用尚不明。据Clara人工感染九只猴子试验，接种量为1.3×102～3.7×103个细菌，仅两只猴子发病死亡。因而可见，并非每个受染者均能发展为败血型类鼻疽。现已查明约70%发展为败血型者，病前多有糖尿病、肾病、结核病、吸毒或酗酒者，这些消耗性疾病也能使亚临床型感染者转为败血型。提示免疫功能缺陷(包括艾滋病)是败血型类鼻疽发生的基础。急性败血型类鼻疽的致病菌可以扩散至全身各器官，尤以肺、肝、脾和淋巴结最严重。肺部损害通常由于血行播散所致，有时亦可由于肺部吸入含致病菌的气溶胶而直接感染。病变主要为多发性小脓肿形成，脓肿内有坏死组织、中性粒细胞和大量致病菌，有时小脓肿融合成空洞可造成肺出血。慢性类鼻疽以肺部及淋巴结病变最突出，病灶呈现由中性粒细胞组成的中心坏死及周围肉芽肿混合而成，并可见巨细胞。病灶内致病菌稀少。

病原体

类鼻疽假单孢菌（Pseudomonaspseudomallei）为革兰阴性菌，大小12～20um04～05um，有端鞭毛6～8根。在血琼脂上生长良好，缓慢溶血。本菌能使包括海洋动物在内的哺乳动物以及某些鸟类。实验动物中的金黄地鼠和豚鼠敏感，小白鼠不敏感。本菌外毒素为坏死毒素，内毒素具有免疫原性，其毒素可能是一种酶的作用。本菌有两种类型的抗原，1型具有耐热及不耐热抗原，主要存在于亚洲。2型仅具有不耐热抗原，主要存在于澳洲和非洲。国内间的交往频繁，该病自然疫源地分布面有扩大的趋势。

储存宿主

类鼻菌假单孢菌侵袭动物的范围极其广泛。野鼠、家鼠、豚鼠、兔、猫、狗、绵羊、猪、野山羊、家山羊、牛、马非人灵长类，骆驼、树袋鼠和鹦鹉都可以自然感染。家畜中以猪和羊易感。细菌可随感染动物的迁移而扩散，并污染环境，形成新的疫源地。

人主要经伤口或呼吸道感染，引起急性和慢性疾患。临床表现复杂多样，患者如不及时诊断和合理治疗，病死率很高。

潜伏期一般为3～5天，“潜伏型类鼻疽”在感染后数月、数年，甚至长达20年后发病。

临床表现：

1、隐匿型：无任何症状，偶然在血清学检查或X线时发现感染病症。在流行区成年男性健康人群中阳性率约为6%～20%。

2、急性型：最严重类型，约占60%。是由于破损的皮肤感染了病菌，形成皮肤结节，并发淋巴炎。患者常有发热，寒战，全身不适同时出现肺、肝、脾及淋巴结炎症与脓肿形成的症状和体征。特别以肺脓肿最为多见，其他尚有腹痛、腹泻、黄疸、肝脾肿大及皮肤脓疱等。可迅速发展为急性败血症。当菌血症仅累及单个器官时,可发生非弥散性脓毒性感染。预后差，病情发展迅速，常不及治疗而死亡。

3、亚急性型：病程数星期至数月。多数是急性感染消退后而形成多处化脓性病灶的症状与体征。糖尿病、肾病、结核病、吸毒或酗酒者，这些消耗性疾病也能使亚临床型感染者转为败血型。临床症状不明显，潜伏期长，血清中可测出特异性抗体。除了糖尿病等诱因存在时，亚临床型患者一般不会发展为显性类鼻疽。

4、慢性型 病程达数年。部分患者在急性期过后发生继发性化脓性病灶，溃破后造成瘘管，长期不愈。成为慢性型。典型病例以肺上叶空洞性病变（肺化脓症）为主，常被临床误诊为肺结核病。病人逐渐消瘦衰弱。

该病的分布有较严格的地区性，患者大多有接触受染史，对于任何不能解释的化脓性疾病（特别是空洞性肺部疾患）或发热性疾病，都应考虑有类鼻疽的可能。

败血症：发生进行性肺内播散或血源性播散可发展为败血症。

肺部疾病：肺脓肿、脓胸及肺部炎症。

心脑疾病：心包积液，脑化脓性感染，心脏化脓性感染。

腹腔内脏疾病：脾脓肿、肝脓肿。

骨和关节：骨髓炎、关节化脓性感染、骨化脓性感染。

其他：前列腺炎、前列腺感染、肾盂肾炎、软组织脓肿、皮下慢性脓肿等。

1、间接血凝、补体结合、放射免疫等血清学试验

假鼻疽假单胞菌培养（该菌可在大多数实验室的培养基中生长，48~72小时可出结果）以及配对血清的血凝试验，凝集试验和补体结合试验有助于诊断。

（1）间接血凝试验、补体结合试验只能作为流行病学调查应用。实用价值不大。近来将类鼻疽杆菌的外毒素连接于细胞，测其外毒素抗体作为现症感染的标志，提高此试验的临床价值。

（2）酶联免疫试验：Dharakul在包被抗原方面作了改进，使用DNA片段分子量为30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG和IgM等单克隆方面的提纯，其诊断有效率为85%以下，误诊率和漏诊率均在15%。国内陈光远等对此又作了改进，采用2000bp特异抗原作间接ELISA包被抗原的研究，结果其诊断有效率提高到98%，漏诊率为3。9%，误诊率仅为1%。并认为以前后2次抗体呈4倍以上升高者为现症感染，下降者为既往感染。

（3）PCR技术，琼脂免疫扩散试验和荧光抗体技术检查等方法，目前较少应用。

2、细菌学分离或PCR（聚合酶链式反应）检测

取患者体液或血液，分离出类鼻疽杆菌培养。为需氧菌，能在普通培养基上生长良好，加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h，形成正圆形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后变为粗糙型，表面出现蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味。

3、细菌染色

普通染色常见两极浓染，用感染脏器样品制备的压印片染色时，可见菌体周围有不着色的白圈，即所谓伪荚膜。

4、血象

大多有贫血。急性期白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主。

5、胸部X线或CT检查

可示肺炎、肺化脓症（空洞）、化脓性胸膜炎等征象。X线检查常显示遍及全肺的、不规则的结节状阴影或是空洞。

该病临床症状复杂，易与肺炎、肺脓肿、肺结核、败血症、骨髓炎混淆。

急性期鉴别诊断：与伤寒、疟疾、葡萄球菌败血症和葡萄球菌肺炎相鉴别。

慢性型鉴别诊断：与肺结核、真菌、梅毒、鼻疽、布鲁氏菌病、绿脓杆菌、鼻疽菌等假单胞菌鉴别。

亚急性型：与结核病相鉴别。

急性败血型

对败血型病例，抗生素不能作为主要药物，推荐第三代头孢菌素中头孢他啶（2～4g/d）作为首选药物或联合其他广谱青霉素类药物或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）等。

对该病治疗，国内推荐前三种抗生素较为妥当，即亚胺培南/西司他丁钠（成人1～2g/d）静脉滴注；替卡西林/克拉维酸钾（成人3.2g,3～6次/d）静脉注射或静脉滴注；阿莫西林（amoxicillin，成人500～1000mg，3～4次/d）口服或阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）（成人375～750mg）口服或1.2g，3～4次/d静脉注射或静脉滴注。上述药物疗程一般需30～90天。

亚急性型或慢性型

抗菌药物剂量是急性期的半量，但给药时间要更长些，并应根据抗菌药物的副作用，适当加以调整。

有脓肿者宜作外科切开引流，对内科治疗无效的慢性病例，可采用手术切除病变组织或器官。

临床上常用的青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、庆大霉素等抗生素。但近来发现类鼻疽杆菌有较强的耐药性，因而对败血型病例不能作为主要药物。

主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤、黏膜感染。在可疑染菌的尘土条件下工作，应戴好防护口罩。患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒。接触患者及病畜时应注意个人防护，接触后应作皮肤消毒。疫源地应进行终末消毒，并须采取杀虫和灭鼠措施。对可疑受染者应进行医学观察2周。从疫源地进口的动物应予以严格疫。变态反应检查可适用于马属动物检疫重要措施，即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品，给动物点眼后分泌脓性眼眵者，判为阳性反应。

患者宜多吃排毒食物：茶叶，性凉，味甘苦，有清热除烦、消食化积、清利减肥、通利小便的作用。苦瓜，味甘，性平。中医认为，苦瓜有解毒排毒、养颜美容的功效。胡萝卜，味甘，性凉，有养血排毒、健脾和胃的功效，素有“小人参”之称。忌烟、酒及辛辣刺激食物，如葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。