混合性厌氧菌感染

　　根据革兰氏染色特征进行分类是一种实用的分类法。主要致病的革兰氏阳性厌氧球菌是消化球菌和消化链球菌,这些球菌是口腔，上呼吸道和大肠中正常菌群的组成部分，主要革兰氏阴性厌氧杆菌有脆弱拟杆菌,产黑色素拟杆菌和梭状拟杆菌。脆弱拟杆菌族是正常大肠内菌群的一部分，包括从腹腔内感染最常分离得到的厌氧致病菌,现将该族的各菌种(脆弱拟杆菌，多形拟杆菌，吉氏拟杆菌，普通拟杆菌,卵形拟杆菌,B.caccae和B.merdae)分类归在一起,因为它们以前被定为脆弱拟杆菌的亚种.产黑素拟杆菌和梭状拟杆菌是口腔固有菌群的一部分。　　

厌氧菌感染通常有3个特征：(1)易于形成局部积脓或脓肿；(2)发生在无血管或坏死组织的低氧分压和低氧化-还原电位对厌氧菌的存活至关重要；(3)一旦发生菌血症,仅罕见伴发弥散性血管内凝血(DIC)和紫癜。　

某些厌氧菌具有独特的毒力因子,脆弱拟杆菌可能因为有这种毒力因子,尽管在正常菌群中这种细菌相当罕见,但常能从临床标本中分离出来.该菌的多糖体包膜似乎能促使脓肿形成.腹腔内脓毒症实验性模型显示单独脆弱拟杆菌能引起脓肿,而其他拟杆菌需有兼性菌的协同作用才能引起脓肿形成.梭状拟杆菌的强力内毒素是另一种毒力因子,由该菌引起的伴有严重咽炎的脓毒性休克与此毒力因子有关。

　　由混合性厌氧菌引起的感染在本书其他章节也会讨论到,表157-4列出了与此有关的疾病.而尿路感染,脓毒性关节炎和感染性心内膜炎的厌氧菌感染罕见。

下述各点可作为厌氧菌感染的临床线索：带有厌氧菌菌群的粘膜表面邻近的感染，缺血，肿瘤，穿透性外伤,异物,内脏穿孔，累及皮肤，皮下组织，筋膜和肌肉的扩散性坏疽，脓液或感染组织有粪臭,脓肿形成,组织中有气体,脓毒性血栓性静脉炎,对无抗厌氧菌作用的抗生素治疗无效。　　

并发的菌血症可引起发热，寒战和危重病症，可发生休克。虽然在纯类杆菌败血症时极为罕见，而在梭状类杆菌性败血症时可发生血管内弥散性凝血。

　　为分离和鉴定致病性厌氧菌,必须用专门的技术采集和运送标本并进行培养。标本必须避免与正常菌群污染,因为很容易把污染菌误认为致病菌。血液，胸腔液体，经气管抽吸物，直接穿刺抽吸所获得的脓液，后穹窿穿刺，耻骨上穿刺和正常无菌部位的活检是不被污染的,故可用作培养.若用针头和注射器获取液体标本，则应排除注射器内的空气,并将针头插入无菌橡皮塞内。与空气的短暂接触可杀死严格要求厌氧的细菌，例如肺部感染时发现的细菌.但毒力极强的厌氧菌株对氧有一定的耐受力。脆弱拟杆菌虽然不能有氧生长，但在有氧条件下仍能存活数小时.标本应尽快送到实验室,延误可导致需氧菌过度生长而使对厌氧菌的鉴定失败。

所有标本均应作革兰氏染色和需氧培养.厌氧培养应置于特殊的培养基,孵育48~72小时,然后检查.可能初次培养后≥1周还得不到易感性资料，厌氧菌药敏试验应该是严格的，需经国家临床检验标准指导委员会确认.但若菌种是已知的,则药敏情况可预先推测，因此很多实验室不作常规的厌氧菌药敏试验。　

若感染部位的脓液革兰氏染色显示出混合的多形性菌群，则可考虑厌氧菌感染.由于革兰氏染色很难发现拟杆菌,故必须仔细观察特征性的变化不一的丝状杆菌。若感染部位取材作革兰染色显示为混合菌群，而明显坏死的组织培养仅见α-溶血性链球菌或单一的需氧菌如大肠杆菌,或甚至无细菌生长，则应考虑到可能是标本的运送或培养的细菌学技术不当之故。

　　对深部厌氧菌感染的治疗应包括脓液引流和外科手术切除失活组织。抗生素配合外科手术有助于控制菌血症，减少继发性或迁徙性化脓并发症，并能防止手术部位周围的感染局部扩散。　

因为厌氧菌培养的结果可能要等待3~5日，通常应在明确化验结果之前开始抗生素治疗。有时即使混合感染中某些菌株对抗生素耐药，抗菌疗法也仍可见效，特别当给予充分引流时，效果更好。处理混合感染中的厌氧菌可减少伤口中细菌的数量，也可减少脓肿形成的数量。脓肿或容易感染的部位，如穿孔的器官必须关闭或引流。失活的组织，异物和坏死组织必须清除。任何封闭腔隙的感染如脓胸必须引流。若可能，应重建血液供应的循环。对脓毒性血栓性静脉炎需结扎静脉并给抗菌治疗。　　

口咽部厌氧菌感染应该用青霉素G治疗。在很少情况下，口腔厌氧菌感染对青霉素反应差，则应选用对耐青霉素厌氧菌有效的药物。肺脓肿应该用克林霉素或β-内酰胺/β-内酰胺酶联合应用。对青霉素过敏的病人可用克林霉素或甲硝唑（加用一种对厌氧菌有效的药物）。　　

胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染可能含有脆弱拟杆菌，对青霉素可能有耐药性。此外还发现对第2代头孢菌素和克林霉素也有耐药性。没有哪种单一疗法可显示其优越性。下列药物在体外试验中表明十分有效：甲硝唑，亚胺培南/西拉司丁，哌拉西林/他唑巴克坦，氨苄青霉素/舒巴坦，美罗匹宁和替卡西林/克拉维酸。有些在体外试验中无明显作用但实际通常有效的药物有克林霉素，头孢西丁和头孢替旦。甲硝唑500~750mg每8小时静脉注射1次（儿童：每日30mg/kg分3剂给）　　

与氨基糖苷类（如庆大霉素每日5mg/kg分3剂给）合用，用于治疗腹腔内感染或任何结肠源性感染，可覆盖肠革兰氏阴性菌群。应监测庆大霉素在血清中的浓度，因为该药有潜在性肾脏毒性和耳毒性。在本治疗方案中也可用克林霉素替代甲硝唑，剂量为每8小时静脉注射900mg（儿童：每日30mg/kg分3剂给）。甲硝唑是唯一的厌氧菌杀菌剂，对耐克林霉素的脆弱拟杆菌有效，并可避免克林霉素相关性伪膜性结肠炎。有关该药潜在的致突变作用尚未见临床后果。头孢西丁和头孢替旦对厌氧菌有广泛的抗菌覆盖面。甲硝唑，亚胺培南，美罗匹宁和β-内酰胺/β-内酰胺酶联合应用，在体外试验均显示最好的抗菌作用。除甲硝唑外，所有这些药物均可单独使用，因为它们也有良好的抗需氧菌的作用。