副球孢子菌病

副球孢子菌病(Paracoccidioidomycosis)又名南美(巴西)芽生菌病或副球孢子肉芽肿，是由巴西副球孢子菌引起健康搜索的一种好侵犯黏膜、皮肤肺和淋巴系统的慢性化脓性肉芽肿性疾病。 流行病学： 本病流行于拉丁美洲特别是巴西健康搜索其次是阿根廷、秘鲁和委内瑞拉等。患者多为农民，年龄多在20～30岁，男性多见。我国尚未见报告。

病原体和感染途径：

为双相真菌，真菌学分类为有丝孢菌，为自然界腐生菌。可能经呼吸道、消化道以及皮肤黏膜损伤处进入人体引起感染。实验室工作者可通过皮肤接种感染，但人与人之间不直接传染。

易感人群和发展：

本病多发生在中年人，男多于女。皮肤及黏膜损伤是本病的诱发因素。当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时，不但局部发生病变，且可很快侵入淋巴和血液循环，引起内脏器官的病变。口腔黏膜是常见的最先被感染的部位，黏膜损害蔓延而来形成皮肤损害，肺部炎症，淋巴结肿大。

原发性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者无症状或亚临床症状，可自愈。少部分出现乏力、发热、咳嗽、痰中带血丝、胸痛和呼吸困难。病原菌直接感染或经淋巴、血行播散。皮损为小肉芽肿或溃疡愈后遗留瘢痕，造成畸形。原发感染经血行播散至肝、脾、小肠以及泌尿生殖系统、中枢神经系统和肌肉、骨骼、脏器，引起肉芽肿和化脓性结节，全身淋巴结亦可受累肿大以化脓性肉芽肿为主，有中性粒细胞浸润，在脓液的巨细胞中有菌体孢子，多呈单芽性芽生孢子 。

病初表现为呼吸道感染，症状不重，不为患者重视，随后症状加重，扩散至粘膜、内脏、皮肤、淋巴结。

1、黏膜损害

病原菌常由口腔黏膜或皮肤进入人体，病损开始时多在齿龈、口腔、上颚、咽喉、鼻腔、口唇和舌部。

初发黏膜的损害是丘疹或水疱，继而形成溃疡，表面覆盖白色渗出物，基底部有出血点。当病变侵入深部时，可破坏会厌、腭垂、软腭而引起穿孔，产生疼痛。口咽部受累可致吞咽困难。口唇受累可致局部发生硬性水肿。牙龈受累可破坏组织而引起牙齿脱落。

2、皮肤损害

皮肤损害多由黏膜损害蔓延而来，或是来源于内脏血行播散，或由表浅淋巴结溃破引起皮肤穿破，形成溃疡。多发生于面部，以口周和鼻部常见。表现为溃疡、结痂，并不断向外围扩大。

3、内脏损害

从粘膜和淋巴结通过血循环迅速扩散，脾、肠、肺和肝脏最常被累及，中枢神经系统、泌尿系统、骨骼、肌肉、心脏及肾上腺等亦可受累。患者可有高热等全身症状。

肺部感染多为原发性的，开始有倦怠、乏力、高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽及痰中带血丝。如果是继发于其他病灶和血行播散而来，其肺部临床症状可很轻。肠道感染多由消化道传播，病变多在回盲部，肠道可有广泛的溃疡，伴有腹痛，恶心、呕吐、肝脾大、腹水，腹腔内淋巴结可以肿大，由此而易被误认为结核或肿瘤。病变扩散时可累及胃、胰、肛门等处。如果全身淋巴结肿大，常易误诊为霍奇金病。病情发展时，病变可扩散至中枢神经系统、泌尿生殖系统和肌肉、软骨等处。当肾上腺皮质被累及时，出现艾迪生病的一系列临床症状。X线检查损害常位于肺的下野，多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散，也可融合。浸润可以局限，也可弥散。一般肺部病变未见有钙化现象，胸膜也很少受累。

4、淋巴结损害

病变初期附近淋巴结即肿大，尤其是颈部淋巴结，可发硬，但不疼痛，继而局部可发生坏死、化脓、穿破皮肤而形成瘘管。患者有痛感，但此时全身症状不明显。

可并发肺广泛的纤维化和肺气肿，X线检查损害常位于肺的下野，多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散，也可融合。浸润可以局限，也可弥散。

当肾上腺皮质被累及时，出现艾迪生病的一系列临床症状。

严重时可破坏口、鼻、咽喉及其附近组织而发生穿孔。

并发脏器的肉芽肿和化脓性结节。病情发展时，病变可扩散至中枢神经系统、泌尿生殖系统和肌肉、软骨等处。

1、直接镜检 取溃疡处渗出液、脓液、穿刺液等标本作氢氧化钾 涂片，可见圆形、厚壁10～60μm直径的芽生孢子，芽孢可以单生或多生、典型者为多生，芽孢小者1～ 2μm直径，大者10μm或更大。标本中发现形成特征性多芽体的大型（常>15μm）酵母菌。

2、真菌培养 在葡萄糖蛋白胨琼脂上25℃，呈菌丝型生长，生长慢，菌落小。镜检可见1～2μm宽的分隔分支菌丝，在菌丝两侧有圆形或卵圆形3～6μm大小的侧生小分生孢子，类似皮炎芽生菌。在血琼脂或脑心葡萄糖血琼脂37℃，呈酵母型生长，镜检与直接涂片所见相同。

3、血清学试验 可检测抗体和抗原。有免疫扩散法和补体结合法。

4、肺部X线检查 损害常位于肺的下野，多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散，也可融合。浸润可以局限，也可弥散。一般肺部病变未见有钙化现象。

5、免疫学检查 包括副球孢子菌素皮试、补体结合试验等。免疫试验有时与其他系统性真菌病如皮炎芽生菌病等发生交叉反应，因此阳性结果不能作为诊断依据。

6、组织病理 以化脓性肉芽肿为主，有中性粒细胞浸润，在脓液的巨细胞中有菌体孢子，多呈单芽性芽生孢子。

根据临床表现、真菌学检查亦可结合组织病理发现特征性病原菌可确定诊断健康搜索 鉴别诊断： 皮肤黏膜淋巴管炎型应与皮肤结核肿瘤皮肤利什曼病鉴别；播散型应与结核病、肿瘤等鉴别。另外还应与其他深部真菌病如皮炎芽生菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病等鉴别。 治疗： 本病较顽固难治应早期诊断，早期治疗早期局限的皮肤黏膜损害可切除或电灼。磺胺类药可治疗轻、中度和播散型感染，在两性霉素B控制病情后维持治疗，与甲氧嘧啶联合效果更佳两性霉素B0.25～1.2mg/(kg·d)静脉滴注，根据病情，总量可达1～4g。口服酮康唑200～400mg/d伊曲康唑100～200mg/d，疗程6个月。除细胞免疫恢复外，治愈标准包括停止治疗2年后无症状；胸部X线检查阴性；血清学阴性。

药物治疗：

1、两性梅性B ：0.25～1.2mg/（kg·d）静脉滴注，根据病情，总量可达1～4g。

对副球孢子菌十分有效。可用作严重病例的初始治疗，在临床改善后可改用吡咯类抗真菌药物和磺胺类药物。AMB从静脉途径每天给药，剂量为0.25～1.2mg/（kg·d），用至累计剂量1.5g，以后改用3年磺胺类药物或使用常规剂量的吡咯类药物。

2、磺胺类药可治疗轻、中度和播散型感染。在两性霉素B控制病情后维持治疗，与甲氧嘧啶联合效果更佳。

磺胺药：自1940年始，磺胺药便用于治疗副球孢子菌病。早期报道显示 60%以上的病人治疗成功。磺胺嘧啶的用法为每6小时给药1次，成人每天的总量为3～5g，儿童0.2g/kg。也可选磺胺甲氧嗪（长效磺胺）每12小时1次，成人每天总量为1g。治疗应至少持续3年，过早中止治疗可致治疗失败和对磺胺药耐药。复发率约为15%。治疗失败的病人中耐药率为20%～30%。病人对磺胺药的耐受性较好。少数病人有结晶尿和血尿，可通过增加水的摄入或饮用重碳酸盐水来减少这一副作用。其他不良反应还有白细胞减少、皮疹、发热、光敏反应和胃肠道反应等。

甲氧嘧啶：常与磺胺药合用（应用复方制剂）于治疗肺部感染、急慢性支气管炎、菌痢、尿路感染、肾盂肾炎、肠炎、伤寒、疟疾等，与多抗生素合用，也可产生协同作用增强疗效。因本品易产生耐药性，很少单独应用。

3、口服酮康唑200～400mg/d伊曲康唑100～200mg/d，疗程6个月。

酮康唑：在体外，副球孢子菌对酮康唑高度敏感，最小抑菌浓度为0.008μg/ml。自1978年起，酮康唑已用于治疗副球孢子菌病并取得了较好的疗效。但由于其毒性作用较多，目前仅作为备选药物。连续用药1年的临床治愈率达90%以上，复发率低于10%。对于复发的病人可再用该药治疗。酮康唑的用法为：每天200～400mg，口服，疗程1年。胃酸降低或同时服用利福平的病人易致治疗失败。

伊曲康唑： 伊曲康唑自1982年始用于治疗副球孢子菌病。100mg/d口服，连用6个月，对93%以上的病人有效。该药应餐后服用。副作用较少见。

4、氟康唑： 氟康唑的用法为400mg/d，至少用数月。该药的疗效可能不如伊曲康唑，仅用于肾脏或中枢神经系统受累的病人。

外科手术：

口腔、喉头和气管的纤维性狭窄或脑部的肉芽肿须采取手术治疗。

除细胞免疫恢复外，治愈标准包括停止治疗2年后无症状；胸部X线检查阴性；血清学阴性。

1、避免进入流行区健康搜索是预防本病的有效措施之一。

2、在流行区劳动工作者要避免吸入球孢子。