放线菌病

引起人类放线菌病常见的病原菌主要是放线菌属中的以色列放线菌，牛型放线菌和赖氏放线菌，还有蛛网膜菌属的丙酸蛛网菌和双歧杆菌属的艾氏双歧杆菌，放线菌属于原核微生物，具有发育良好的菌丝和孢子，但菌丝多无隔，呈单细胞结构；菌丝和孢子内未见到形态固定的细胞核，只有核质体分散在细胞质中；细胞质中无线粒体，叶绿体等细胞器；细胞壁的化学组成与细菌类似（主要为肽聚糖类的化合物形成网状复合体）而与真菌显著不同；核质体的主要成分为DNA，而无真核生物染色体特有的成分-组蛋白；对溶菌酶和抗生素如青霉素敏感，而对抗真菌药物耐受，由于放线菌可产生菌丝和孢子，很象真菌，且因为它们所引起疾病的临床表现与真菌病难以鉴别，因此，按传统的习惯和临床需要，将放线菌病放入真菌病，这些病原菌为厌氧菌或微需氧，常是人体中的一个正常菌丛，特别是口腔中常可见到，如有外伤，外科手术后即可发生感染，感染后常合并细菌感染，损害由中心逐渐通过窦道，向周围蔓延，侵犯皮肤，皮下组织，肌肉，筋膜，骨骼及内脏等处，可通过消化道和气管传播，极少数是通过血行播散。

1、面、颈部放线菌病最常见，可先在口内寄生而发病，病原菌可由龋齿或牙周脓肿、扁桃体病灶等处入侵，好发于面颈交界部，表面皮色暗红或棕红，以后形成脓肿，局部板样坚硬，脓肿穿破成许多排脓窦道排脓中常见“硫磺颗粒”，病变可扩展至颅、颈、肩和胸等处，波及咀嚼肌时可致牙关紧闭，后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。 　　

2、腹部放线菌病 病原菌由口腔吞食侵入肠黏膜而致病，也可由胸部病变直接波及，好发于回盲部，如急性、亚急性或慢性阑尾炎表现，局部肿块板样硬度，后则穿破腹壁成瘘，脓中可见“硫黄颗粒”，可伴发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，也可波及腹部其他脏器如胃、肝、肾等，或波及椎骨、卵巢及膀胱胸腔或血行播散侵及中枢神经系统。 　　

3、胸部放线菌病 病原菌经呼吸道进入肺而致病亦可由相邻部放线菌病直接波及常犯肺门或肺底，呈急或慢性感染表现，如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血盗汗、消瘦等，波及胸膜可致胸膜炎脓胸，可形成排脓瘘管，脓中有“硫磺颗粒”，X线显示肺叶实变，其中可有透亮区，可伴胸膜黏连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。 　　

4、脑型放线菌病 较少见，约占5%～8%，分两型： 　　

（1）局限型：包括厚壁脓肿及肉芽肿等，多见于大脑，亦可累及第三脑室、颅后窝等处，引起颅压升高，脑神经受累可致头痛、恶心、呕吐、复视、视盘及出血等，脑血管造影及CT检查可见占位性病变尚可见压迫颈内动脉大脑中、前动脉近端变窄。 　　

（2）弥漫型：呈单纯脑膜炎或脑脓肿，也可呈硬膜外脓肿颅骨骨髓炎等。 　　

5、皮肤型放线菌病 由皮肤直接接触病原菌而致病，可位于躯体各部位，初起为皮下结节软化后破溃成窦道，可向四周扩展呈卫星状皮下结节，破后成瘘管脓中有“硫磺颗粒”。病程慢性。亦可侵入深部组织，局部因纤维化，瘢痕形成而很硬。

1.病原菌检查

（1）直接镜检颗粒压片革兰染色，可见蓝色菌丝团块及棒状体。脓液涂片也可能找到细小且短的分枝样菌丝，抗酸染色阴性。注意奴卡菌抗酸染色为阳性，链丝菌有孢子。

（2）培养较困难，颗粒必须多次用无菌盐水洗涤，以除去细菌，然后用消毒玻璃棒压碎，划线接种于脑心浸液血琼脂上，至CO2厌氧菌缸中，37℃方可。

2.组织病理

早期局部有白细胞浸润，形成小脓肿，穿破形成窦道，各窦道可互通。体内筋膜、胸膜、横膈、骨骼等均不能阻止其发展。化脓区附近可有慢性肉芽组织增生，可有淋巴样细胞、浆细胞、组织细胞及成纤维细胞等浸润，局部组织还可呈玻璃样变性，致硬板样，脓肿内可见“硫磺颗粒”，HE染色中央呈均质性，周围有栅栏状短棒样细胞。

典型临床表现，影像学特殊表现，脓液中找到硫磺颗粒，诊断不难。应注意，面颈、胸和腹壁出现板状发硬，应疑及本病。各瘘管窦道排出脓液找到“硫黄颗粒”应深入检查。一些不明原因的瘘管、窦道应进一步查菌。此外还可结合病原学检查和组织病理进一步确诊。

本病应与结核，肿瘤，肝脓肿，腰肌脓肿，骨髓炎，阑尾炎，真菌性足菌肿，葡萄状菌病，奴卡菌病等鉴别，溃疡性皮肤结核：多见于儿童，好发于颈侧，腋下，胸部及腹股沟，皮损早期为黄豆大小的皮下结节，可移动，质硬，无痛，与皮肤粘连，继之出现干酪样坏死，破溃，形成瘘管，愈后留有萎缩性短痕，组织病理检查为结核性肉芽肿性改变。

面、颈部放线菌病，后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。腹部放线菌病，也可波及腹部其他脏器如胃、肝、肾等，或波及椎骨、卵巢及膀胱、胸腔或血行播散侵及中枢神经系统。胸部放线菌病，可伴胸膜黏连和胸腔积液亦可波及心包致心包炎。脑型放线菌病，局限型，尚可见压迫颈内动脉大脑中、前动脉近端变窄。弥漫型，也可呈硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎等。皮肤型放线菌病，亦可侵入深部组织，局部因纤维化瘢痕形成而很硬。

常采用药物、手术及支持疗法等综合治疗措施，尤其对重症和泛发病例在抗生素足量应用后，预后一般较好。关键在于早期诊断，早期、规则和足量疗程用药面、颈部放线菌病预后良好。其他类型者适当治疗后，可减少畸形等后遗症。

1、系统治疗 大剂量、长程青霉素治疗对本病有效，肌注或静滴200万～1200万U/d，其他林可霉素、四环素、氯霉素、链霉素磺胺类、利福平等亦有一定疗效。多烯类和唑类等抗真菌制剂对本病无效。 　　

2、局部治疗 所有浅部病灶及窦道脓肿等均应切除或切开引流。 　　

3、中医治疗 则宜清热解毒，软坚散结，托里排脓。方用消疮饮加减。如形成瘘管可内象牙面3～6g/d，以托出死骨，并可外用回阳熏药熏瘘管处熏后以红血药捻沾紫色疽疮膏，捅入瘘管内以化腐提表，促进愈合。

预后：抗生素的问世已使各种形式的放线菌病预后大为改观现在治愈率很高，畸形和死亡皆不常见。

预防：注意口腔卫生，及早治疗病变牙齿、牙周和扁桃体疾病。呼吸道、消化道炎症和溃疡灶应及早处理，以免形成慢性感染病灶。