血胸

1，创伤性血胸：由于胸部外伤造成心脏、大血管破裂出血，或胸壁血管破裂以及肺组织破裂引起的出血。临床上可分为：⑴闭合性血胸：没有胸部创口，多由于胸部创伤引起的肋骨骨折，刺破肺组织或肋间血管引起血胸。⑵开放性血胸：多由于锐器伤、枪弹伤或较重的胸部撞击。不但有胸腔积血，还有胸部伤口使外界与胸膜腔相通。⑶迟发性血胸：目前迟发性血胸无统一诊断标准，一般认为胸部创伤2天内未发现血胸，2天后无再次创伤的情况下又发生的血胸称为迟发性血胸。

2，继发性血胸：⑴继发于胸部疾病：由于原发于胸壁疾病而造成胸腔积血，如肺癌胸膜腔转移或胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔血性积液等。⑵继发于全身性疾病：继发于全身血液性疾病或免疫性疾病引起的胸腔血性积液。

3，自发性（特发性）血胸：少数情况下一些血胸无明显原因，经过治疗好转痊愈后仍未发现病因。这些病人临床多见于胸腔粘连带撕裂常伴有气胸存在，或一些胸膜腔内小的血管瘤破裂。

胸腔积血多由于胸腔内大的或小的血管破裂造成出血，胸外伤为最常见原因。锐器伤、枪弹伤因直接损伤血管。胸部的爆震、挤压、坠落伤多由于肋骨骨折，骨断端刺破肺组织或肋间血管组织造成出血。迟发性血胸一般认为创伤初期，出血部位已形成血凝块止血，后由于血压升高或身体移动以及咳嗽胸腔压力变化造成血凝块脱落再次引起出血。胸部恶性肿瘤组织侵及胸膜造成毛细血管的渗血，以及全身性疾病本身就是凝血机制较差容易出血，胸膜腔出血实为全身疾病的一部分。另一些所谓自发性（特发性）血胸，只是有些现存的技术还不能查明其病因，或不需要查明病因也能治愈，而未去深究。

胸膜腔积血，首先同侧肺受压而萎陷，大量血胸尚可将纵隔推向健侧，对侧肺也受压萎陷。大量失血以及纵隔、肺受压迫，可产生呼吸困难和循环功能紊乱，严重者呈现休克症状。多数创伤性血胸病人同时合并气胸，血气胸对肺和纵隔的压迫更加严重。血液积留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心脏不停断的运动以及胸膜的除纤维蛋白作用，一般能延迟血液凝固的时间。但有时出血较多时积血即凝固。肺和胸壁组织创伤范围广泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出现血凝固。未并发感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维组织，覆盖束缚肺和胸壁，限制胸壁活动幅度，压迫肺组织，损害气体交换功能。血液是细菌繁殖的良好培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸膜腔感染形成脓胸。

血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。小量血胸(500ml以下)，如果患者体质较好、出血速度不快，可无明显症状。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度较快者，可出现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸急促、血压下降等内出血征象和休克症状。查体可发现肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、心界移向健侧、听诊呼吸音减弱或消失。血气胸患者上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音。由于肺裂伤而引起的血胸患者常伴有咯血。创伤性开放性血气胸患者可直接观察到血液随呼吸自创口涌出的情况，并可据此估计胸内出血的严重程度。非创伤性血胸大部分和原发病有关，其症状以原发病为主。并逐渐出现胸腔积液和慢性失血表现。

1，创伤性血胸有胸部创伤史（包括医源性所致）。非创伤性血胸有原发疾病史（恶性肿瘤或全身性凝血机制性疾病）。自发性血胸一般有咳嗽、运动或负压增加变换体位等诱因。

2，胸痛、胸闷、憋气，脉搏逐渐增快，血压逐渐下降。

3，化验室检查：血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等重复检查持续下降。

4，X线表现：积留在肋膈窦的小量血胸，胸部X线检查可能不易被发现，或见到肋膈角消失。血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。胸部CT表现为容量不等的胸腔积液。如果同时为血气胸则可见液平面，表现为液气胸征象。

5，胸膜腔穿刺抽得血液或胸腔引流有血液流出则可确定诊断。

6，血胸病人经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后，可又增多。

7，血胸病人经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后可又增多；休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多；胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者都提示有进行性出血，需及时处理。

8，血胸治疗不彻底可演变成纤维胸，如果范围较大可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

创伤性血胸或大量血胸影响呼吸循环衰竭时须采用紧急措施抢救。

1，开放性创伤性血胸首先封堵伤口使之形成暂时性闭合血胸，防止纵膈摆动影响呼吸及循环功能。

2，评估出血量：如病人出现面色苍白、头晕出汗、胸闷憋气、科学谈、脉搏细数等不良反应，表示出血量较大。情况允许时应行胸部X线或CT检查明确出血量。

3，输血输液补充血容量，抗休克治疗，维持血压脉搏的稳定。

4，大量血胸时肺被压缩甚至挤压纵隔，影响心脏或对侧肺。此时，应胸腔穿刺或胸腔闭式引流，排除胸腔积血，促进肺膨胀。

5，如胸腔内有活动性出血，则应急症手术。开胸或胸腔镜下止血。

6，抢救同时应用同时应用止血药物，并应用抗菌素防止继发性感染。

1，小量血胸<500ml：密切观察病情变化，适当给予抗生素预防感染。

2，中量或大量血胸500-1000ml(非进行性);补充血容量、应用抗生素，早期作胸腔闭式引流，便于观察有无进行性出血，可有效地排净胸内积血，促使肺复张。胸穿抽血后向胸内注入抗生素。

3，机化性血胸：在伤后4-6周行纤维膜剥除术。应用抗生素预防感染。

4，进行性血胸：做好输血准备，补充血容量，及时剖胸探查，寻找出血部位，作相应处理。同时进行相应受伤部位的修复如肋骨固定、肺裂伤的修补等。

5，凝固性血胸：在出血停止后1周内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。应用抗生素预防感染。

6，血胸并发脓胸：按脓胸处理，尽早作胸腔闭式引流。全身应用足量抗生素。

7，对症支持治疗。

8，自发性血胸应同时治疗原发病。

治疗抢救及时的血胸一般不留下后遗症。治疗不彻底会形成机化性血胸，肺纤维板形成限制肺的呼吸，甚至形成感染性脓胸。此时需要后期的再次手术，给病人造成永久性损伤。