外伤性乳糜胸

胸膜腔内积贮来自胸导管渗漏的乳糜液或淋巴液即谓乳糜胸。

在正常情况下除右上肢和头颈部外全身的淋巴液均输入胸导管然后在左侧颈部注入左颈内静脉和左锁骨下静脉交接处流入体静脉系统胸导管起自第12胸椎和第2腰椎间的腹腔内乳糜池沿着腹主动脉行径在腹主动脉的右后方上行经膈肌主动脉裂孔进入纵隔在后纵隔内胸导管沿着降主动脉与奇静脉间上升至第56胸椎水平转向左侧并沿降主动脉和食管的后方上行最后在左锁骨下动脉后内侧抵达颈部并流入体静脉内鉴于上述胸导管解剖的特点位于第6胸椎以下(或奇静脉水平以下)的胸导管损伤或梗阻常引起右侧乳糜胸而第5胸椎以上(主动脉弓以上)的胸导管损伤或梗阻常引起左侧乳糜胸

导致乳糜胸的原因多种多样但大致可分为两大类：

(一)外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管主动脉纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤使乳糜液外溢入胸膜腔有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。

(二)梗阻性 胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞梗阻胸导管的近端因过度扩张压力升高使胸导管或其侧支系统破裂丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为罕见。

其他原因引起的乳糜胸甚为少见纵隔或肺淋巴管的先天性异常偶尔见于新生儿的乳糜胸病例极少数肝硬化门静脉高压病例因血栓或其他原因产生身体上部大静脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的渗出可能造成一侧或双侧乳糜胸。

外伤性胸导管损伤较早出现症状早期易被误诊为血胸控制出血后胸腔引流液由清变混浊由淡红色变为乳白色且随着进食量的增多（尤为高脂食物）而增多病人表现为严重脱水消瘦等营养不良的症状胸腔内乳糜液积贮增多对肺组织产生压迫纵隔向对侧移位回心大静脉回流不畅病人出现胸闷气急和呼吸困难等症状循环血容量减少和回心静脉血流不畅使心排血量降低出现心率增快血压偏低病人诉说心悸气急头晕和乏力等症状乳糜液能抑制细菌生长故乳糜胸伴发胸膜腔感染较为少见。

乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质醣酶和电解质一旦胸导管破裂大量的乳糜液外渗入胸膜腔内必然引起两个严重的后果：其一富有营养的乳糜液大量损失必然引起机体的严重脱水电解质紊乱营养障碍以及大量抗体和淋巴细胞的耗损降低了机体的抵抗力；其二胸膜腔内大量乳糜液的积贮必然导致肺组织受压纵隔向对侧移位以及回心血流的大静脉受到部分梗阻血流不畅进一步加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭。

渗入胸膜腔内乳糜液数量多寡不一小则每日100～200ml多则每日可达3000～4000ml这主要决定于胸导管破口的大小胸膜腔内的负压静脉输液量及其速度与摄入食物的性质。

（一）保守治疗 通过胸腔闭式肋间引流或反复胸腔穿刺抽尽胸腔积液促使肺组织扩张消灭胸内残腔有利于胸膜脏层与壁层粘连以促进胸导管或其分支的破口早日愈合并通过高蛋白高热量低脂肪饮食和肠外营养和输血补液以减少乳糜液的外溢而促使治愈保守疗法一般适应于病人情况尚好胸腔乳糜液每日在300～500ml之下连续治疗1周左右观察病人有无好转倾向如果保守治疗失败则应采取手术治疗。

（二）手术治疗 通过手术方法结紥破裂的胸导管或及其分支胸导管具有丰富的侧支循环因而胸导管结紥后不致引起淋巴管道回流的梗阻为了获得良好的手术效果术前准备极其重要首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围并采取相应的手术途径和方法手术途径一般采取患侧切口进胸如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜患者在当天手术前2～3小时从留置胃管内注入高脂肪饮料内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位在胸导管裂口上下端予以双重结紥或缝紥如果术中不能发现胸导管破口则可按胸导管解剖位置在奇静脉下方切开纵隔胸膜在隔肌上方胸椎体前食管后方主动脉左侧显露胸导管并予以双重结紥术后2～4周内给予低脂饮食。

对于本病预防主要是尽量避免胸部外伤胸内手术时做好预防措施尽量避免引起胸导管或其分支的损伤对于胸部外伤而导致胸腔积液的患者必要时进行伊红苏丹实验。