外伤性食管穿孔

外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2 类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，即使损伤食管，也常常合并心脏、大血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺牲于现场。

发病病因

刀伤或枪弹伤可直接造成食管穿孔。胸部压迫性钝性伤可造成气管或食管破裂或气管食管瘘。爆震伤及冲击波影响下亦可发生食管穿孔，国内有报道因高压气体如氧气瓶喷射入口及轮胎爆气浪冲击头面部而发生食管下段破裂的病例。

发病机制

食管直接受到的外伤常为合并伤，食管外伤时在食管周围的脏器也同时可受到损伤。在颈部者常合并气管及血管伤。食管位于后纵隔并受到保护的部位，若食管受到外伤，附近重要组织也受损伤，可使大多数病人早期死亡。位于颈段的食管较易受到外伤。 爆震伤及冲击波影响发生的食管穿孔：常累及主动脉弓下食管段。Markler曾用高压气注入新鲜尸体的正常食管段，发现食管破裂在下段。因大量高压气体在短时间内进入食管，食管上部前后有气管及胸椎为屏障，故压力导向两侧，左侧有降主动脉，右侧受压较大，故此处最易破裂。 由于胸段食管位于胸腔深部，紧邻心脏、大血管、气管、支气管及脊柱，故穿透性胸外伤所引起的胸段食管破裂常合并心脏、大血管伤、气管或脊髓等损伤，可导致病人早期死亡。

食管外伤后无特殊病理征象并常因伴其他脏器伤而被忽视。颈部及胸部有创伤时应考虑到食管伤的可能性，尤其是贯通的通道经过食管走行或跨越中线时。颈段食管外伤临床可见颈部疼痛及压痛，被动活动时有阻力，皮下有气肿，并气促、吞咽困难、声哑、口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段或腹段食管破裂或支气管、肺泡破裂，逸出气体可上升到颈部，出现皮下气肿，听诊时纵隔有嘎扎声(Hamman征)。

根据外伤史诊断食管外伤并不困难，早期诊断却十分重要，因为食管周围间隙在食管穿孔后可为唾液及细菌所污染。颈段食管伤的炎症感染可很快向下传及纵隔。胸段食管感染可直接污染纵隔，多因延误诊断而增加了死亡率。

根据外伤史诊断食管外伤并不困难，早期诊断却十分重要，因为食管周围间隙在食管穿孔后可为唾液及细菌所污染。颈段食管伤的炎症感染可很快向下传及纵隔。胸段食管感染可直接污染纵隔，多因延误诊断而增加了死亡率。

治疗

外伤性食管伤大都需要手术处理。16h以内的颈段食管外伤应予扩创后一期缝合并置橡皮引流条(管)。食管裂伤用1层或双层缝合，并用附近带蒂胸膜瓣或肌瓣覆盖，胸腔做引流。超过此时期或污染严重并有大片缺损的食管应将食管外置于颈部，以后再行食管重建术。食管手术前后用广谱抗生素，留置鼻胃管直至食管造影证实无食管瘘。无并发症者在手术后4～7天做食管造影检查。对胸段及食管下段的食管穿孔，亦应及时剖胸进行修补，才能获得良好结果。伴随的其他周围组织损伤亦须给予恰当处理。

预后

及时手术的病例大多恢复良好，无后遗症。术后并发症有食管瘘、脓胸及肺炎等。