曲霉球

曲霉球发病率不甚清楚。在英国曾有作者复习60000份胸片符合本病者占0.01%。Varkey等报道为0.017%大体相近。另一组大系列多中心研究表明在直径≥2.5cm痊愈结核病空洞病例中有25%血清沉淀素抗体阳性，11%有曲霉球的X线证据。在新近愈合的肺结核与长期非活动性肺结核空洞患者曲霉球一样常见，该组病例第一次调查后3年再次复查，曲霉球的发生率从11%增至17%，新发病者多为第一次调查时沉淀素抗体已呈阳性者鶒。本病自然病程变化不定，可以长期不变或者扩大亦有未经治疗而自发缓解者(7%～10%)。所以，本病一旦发现，其临床的主要问题是如何确定其临床重要性及是否需要治疗。

曲霉球是一种曲霉寄生于肺部空洞内，菌丝及细胞残渣等在空洞内形成鶒一种球体。除曲霉外毛霉、彼伊德霉样真菌和念珠菌等偶然也可引起类似病变但曲霉是最常见的曲霉只以菌丝的形式生长，菌落颜色多样。呈绒状或絮状，比较稳定。

曲霉球最常发生于已经存在的肺空洞内，包括肺结核、支气管扩张肺囊肿、结节病、组织胞质菌病、强直性脊柱炎、恶性肿瘤等疾病形成的肺空洞，偶尔见于胸膜腔特别外科瘢痕或胸膜粘连形成的腔隔内。曲霉入侵和植入空洞，属于腐物性寄生，仅伴轻微的组织侵犯生长鶒在空洞内的曲霉球其引流和血供较差。曲霉球本身由曲霉丝缠绕包裹而成曲霉生长于洞壁，好侵犯局部结构特别是血管，但很少侵犯肺实质或经血管扩散健康搜索。少数情况下曲霉球可以改变其良性慢性过程而变为侵入性的，甚至可以致命关于曲霉球的生命周期有研究表明其早期向腔内生长最终出现X线上的球形阴影，其中曲霉或为活菌，亦可以有死菌。转归取决于活菌和死菌何者占优势，若局部环境不利于曲霉生长，曲霉最终液化和咳出。死亡曲霉的残留球形病灶偶有钙化。另有一类患者肺部原无空洞，初起仅为局部肺组织的不规则浸润，边缘模糊鶒。然而随病情发展不规则浸润渐成圆形，边缘变得清楚并形成空洞，产生曲霉球。此类型极少见目前研究亦少。

痰培养可以确认曲霉健康搜索的存在，但阳性率不高纤支镜检查包括防污染技术采集下呼吸道标本。支气管肺泡灌洗及经支气管肺活检(病灶)可以提高曲霉球诊断的敏感性和特异性，有助于与其他真菌球或肺球形病灶相鉴别活检时应在影像学监视下对准曲霉球，不要损伤洞壁以防出血。合并胸膜病变者亦可采用胸膜活检。血清免疫学检查对诊断有帮助。血清沉淀者抗体阳性率几近100%，对X线可疑曲霉球患者的鉴别诊断具有很高敏感性和特异性。皮肤试验鶒在曲霉球的阳性率仅22%，显著低于ABPA(阳性率99%)。

X线上曲霉球表现为肺空洞或胸膜腔内圆形致密阴影其边缘有透光晕影。若空腔较大，尚可见球形阴影有蒂与洞壁相连，形如钟摆，球形阴影可随体位变化而改变形态。如果空洞较小球形病灶填充了大部分空腔，其晕影很小，仅呈一狭长的半月形透亮带。有学者曾在2例X线平片、体层片和支气管造影片均无阳性发现的隐源性大咯血患者应用支气管动脉造影定位后行手术治疗，病理发现1cm左右鶒的细小支气管囊肿继发曲霉球胸部CT检查特别鶒是高分辨CT的应用为发现细小曲霉球和鉴别诊断提供了有用技术。

肺曲霉球的最常见症状是咯血，发生率50%～90%咯血量亦多变化从很少量到大量致死性咯血不等。咯血原因有几种假设，如随呼吸运动曲霉球对血管的机械性摩擦与损伤，曲霉内毒素所致溶血作用与抗凝作用空洞壁血管的局部性侵蚀可能也是一种参与因素其他常见症状有慢性咳嗽。偶有体重减轻。除非合并细菌性感染鶒，患者一般无发热。毗邻胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染个别病例可导致支气管胸膜瘘。部分患者呈现隐匿性过程，持续多年无症状，但绝大多数最终出现症状。曲霉球本身很少有体征依基础疾病的范围、性质和部位不同，可以发现相应体征。 并发症： 常并发细菌感染，合并胸膜病变。

典型X线征象对肺曲霉球具有很高诊断价值。另一方面，隐源性咯血而X线无确定病变发现者也应考虑到本病可能。影像学上曲霉球具有特征性征象，但需要与其他真菌球、空腔化错构瘤、肺癌、肺脓肿和棘球蚴囊肿等相鉴别。痰培养可以确认曲霉的存在，但阳性率鶒不高。纤支镜检查包括防污染技术采集下呼吸道标本、支气管肺泡灌洗及经支气管肺活检(病灶)可以提高曲霉球诊断的敏感性和特异性有助于与其他真菌球或肺球形病灶相鉴别。活检时应在影像学监视下对准曲霉球，不要损伤洞壁，以防出血。合并胸膜病变者亦可采用胸膜活检。血清免疫学检查对诊断有帮助。血清沉淀者抗体阳性率几近100%对X线可疑曲霉球患者的鉴别诊断具有很高敏感性和特异性。皮肤试验在曲霉球的阳性率仅22%显著低于ABPA(阳性率99%)。

影像学上曲霉球具有特征性征象，但需要与其他真菌球、空腔化错构瘤、肺癌、肺脓肿和棘球蚴囊肿等相鉴别。 治疗： 由于曲霉球的自然病程难以预计，不同处理措施(不用药、内科药物治疗、外科切除)的指征颇多争议。除疾病本身外，治疗措施尚应结合基础疾病综合考虑，因此治疗应当个体化。无症状或症状轻微者可进行医学观察。有症状、但不适宜或拒绝手术者可试用药物治疗据认为现有抗真菌药物中仅有两性霉素B和伊曲康唑有效。前者亦有人推荐采用空洞内注射疗法。手术切除是惟一根治治疗，适用于反复咯血或存健康搜索在影响预后的危险因素时。据报道，围术期应用两性霉素B可减少支气管胸膜瘘等并发症的发生。倘若患者肺功能受损不能胜任手术时健康搜索，为控制大咯血支气管动脉栓塞是非常有效的治疗，但远期疗效尚欠理想。有人称放射治疗促使曲霉球周围血管闭塞有助于止血，但未得到公认。 预后： 5%～10%曲霉球病人因大咯血致死。然而这些病人中大多数，其基础疾病是影响生存的最重要因素 预防： 目前尚无资料。

曲菌球一般对抗真菌药物治疗无效，应争取手术治疗。

变态反应性支气管肺曲菌病患者，经气管滴入或雾化吸入二性霉素Ｂ等抗真菌药，虽对消灭支气管内曲菌有一定疗效，但易复发。目前认为皮质类固醇是治疗本病最有效的药物，可抑制变态反应、减少痰液，使支气管管腔不利于曲菌种植。一般口服强的松0.5mg/kg/d，有助于肺浸润吸收。2周后改为隔日一次，至少维持3个月。亦可联合应用二性霉素B，雾化吸入疗效较满意。通常用氟美松2.5mg和二性霉素B 5mg加入生理盐水10ml中雾化吸入，每日2次，共1个月。对顽固性病者应作支气管镜冲洗，吸出粘稠的分泌物，保持气道通畅，以提高药物的疗效。

IPA者主要采用抗真菌药物治疗。两性霉素B为首选药物，用法和剂量参阅“隐球菌病”。亦可合并应用利福平，450mg/d，空腹一次口服。因两者联合应用有协同作用。也可应用氟胞嘧啶。伊曲康唑（ifraconazole）抗真菌活性强，对曲菌感染具良好疗效，用量200mg/d逐增至400mg/日，分1～2次服用。对于顽固性或复发性、侵入性肺曲菌病患者，若病灶局限，可作部分肺切除。