急性侵袭型肺曲霉病

(一)发病原因

侵入性曲霉病是内曲霉(主要是烟曲霉)侵入组织所致。

(二)发病机制

吞噬细胞作为宿主的防御机制之一，其数量和功能在急性侵袭型肺曲霉病的发病中具有重要意义，淋巴细胞介导的细胞免疫也是重要的，实验研究证明，中性粒细胞可阻止曲霉菌丝的形成，而单核细胞则主要影响分生孢子，这与临床上本病好发于粒细胞缺乏和细胞免疫损害患者是吻合的，体液免疫在本病发病机制中的作用不清楚，在丙种球蛋白缺乏或功能紊乱患者本病发生率并无增加，提示体液免疫不起主要作用，病理表现主要为急性坏死性出血性肺炎，炎性浸润，化脓，进而形成肉芽肿，菌丝在肺内增殖和侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓或菌栓，引起咯血和血行播散，在脑，肝，肾，心脏等脏器产生曲霉感染，肺外曲霉脓肿，菌栓的血行播散有时也可引起肺内感染病灶。

典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素，免疫抑制剂和糖皮质激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳，胸痛最常见，咯血虽不如前两种症状常见，但十分重要，具有提示性诊断价值，当肺内病变广泛时则出现气急，甚至呼吸衰竭，此外，尚可出现胃肠出血及各种中枢神经系统症状，肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时可出现胸膜摩擦感或摩擦音。

如前所述，在高危患者出现不能解释的发热，咯血和肺浸润时应充分考虑本病的可能，急性侵袭型肺曲霉病的确诊是困难的，痰标本曲霉培养阳性率甚低(8%～34%)，而且阳性结果可以是源于本菌在上呼吸道的定植污染，应结合临床考虑，如果患者有相应基础疾病或高危因素存在则有重要参考价值。

血常规：嗜酸性细胞升高，IgG沉淀素90%以上阳性，血清总IgE明显升高。

胸部X线表现为不同形态的肺浸润，以支气管肺炎最常见，多发性局灶性浸润常分布在周围肺野，部分病例表现类似肺栓塞或梗死，大叶肺实变和粟粒状病变亦有所见，随着病变进展，常常出现肺空洞，其中亦可形成急性曲霉球，并发胸腔积液时则见相应X线征象。

确诊有赖于应用防污染技术从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查，但这种创伤性诊断技术的应用往往受到患者临床严重病情的限制，其阳性率也受到操作者技术水平的影响，无论如何，本病预后在很大程度上取决于早期诊断和早期治疗，故对于创伤性诊断技术应取积极态度，血清免疫学方法检测抗体其敏感性甚低，很少应用价值，目前正研究检测曲霉抗原以诊断本病，据报道放射免疫技术检测血清曲霉抗原敏感性和特异性分别达到74%和90%，值得深入研究和积累经验。

1.心源性哮喘：左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，鉴别有困难时，可吸入选择性β2受体兴奋药作诊断性治疗。

2.自发性气胸：慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断。

3.大气道阻塞性疾患肿瘤、异物、炎症和先天性异常等均可引起喉、声门、气管或主支气管(腔内或外压性)阻塞，引起呼吸困难和喘鸣音。但这种喘鸣音常在某一部分特别明显，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗。喉部检查，X线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断。

4.外源性过敏性肺泡炎：此病可出现典型的哮喘表现，但这些病人常有变应原(枯草、鸽粪等)接触史，X线胸片可见弥漫性肺间质病变呈斑片状浸润，血嗜酸性粒细胞显著增高，有助于鉴别。

5.急、慢性支气管炎：此类病人可出现喘鸣音和呼吸困难，而哮喘患者亦可以无喘鸣音而仅有发作性干咳。临床上 有时难以鉴别。但支气管炎患者的症状没有发作性的特点。慢性支气管炎有长期慢性咳嗽，支气管炎咳痰一般较多，支气管扩张剂吸入试验或昼夜PEF波动率测定有助于鉴别。

6.变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA)：常以反复哮喘发作为特征，伴咳嗽，咳痰，痰多为黏液脓性，有时伴血丝，可分离出棕黄色痰栓，常有低热，肺部可闻哮鸣音或干啰音，X线检查可见浸润性阴影，段性肺不张，牙膏征或指套征(支气管黏液栓塞)，周围血嗜酸性粒细胞明显增高，曲菌变应原皮肤点刺可出现双相皮肤反应(即刻及迟发型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。

7.胃食管反流(GER)：鼻后滴漏综合征(PNDS)食管贲门弛缓症，贲门痉挛等疾病中，常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入气管，即可刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，而出现咳嗽和喘鸣，有报道认为在严重哮喘病人，其GER的发生率可接近50%，说明GER至少是使哮喘病人不断发作，症状难于控制的重要诱因，对GER进行针对性治疗，可明显改善哮喘症状。鼻后滴漏综合征(PNDS)，常见于慢性鼻窦炎，其分泌物常在患者平卧时通过后鼻道进入气管，可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状，同时也是部分哮喘患者反复发作及疗效不佳的重要因素。

(一)治疗　　

首选两性霉素B，成人推荐剂量每天0.6mg/kg，2～3天后逐步增加剂量，直至每天1.0mg/kg。疗程未确定。累积剂量最高可达4000mg。在高度可疑但未确诊者经验性应用两性霉素B治疗，若至疗程第7天未见疗效则应停用。氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)对肺曲霉病的抗菌活性通常较低，但与两性霉素B有协同作用，在重症感染患者可以联合使用。其不良反应特别是骨髓抑制作用，应用受到限制。实验室资料证明利福平与两性霉素B对曲霉有协同抗菌活性，而其肝毒性和免疫抑制作用也同样限制了它的应用。伊曲康唑对曲霉有良好抗菌活性，已有成功治疗肺曲霉病的报道。急性肺曲霉球有时会破溃造成严重的系统性播散，因此主张凡能胜任手术者应予外科切除。在粒细胞缺乏者并发肺曲霉病时输注粒细胞作为辅助治疗有一定作用，但有文献报道两性霉素B与输注粒细胞联合使用增加肺部毒性反应，必须十分谨慎。有个别报道高剂量两性霉素B每天1.0mg/kg，联合氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)在开始抗癌化疗前使用以预防曲霉性肺炎发作获得成功。 　　

(二)预后 　　

本病预后在很大程度上取决于早期诊断和早期治疗，故对于创伤性诊断技术应取积极态度。